作者Robertxie (Robert)
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標題Re: [新聞] 醫療險黑箱 全民白花冤枉錢
時間Tue Sep 6 23:55:16 2011
原文中有一段
目前只有兩間保險公司的實支實付型醫療險，除理賠門診手術外，
同時理賠門診手術相關醫療，所需要患者支出的超過全民健保給付
醫療費用。例如白內障手術的自費器材，門診手術費用可能全民健
保已經負擔，然而自費器材卻可能高達5萬以上，這部分唯有支付門
診手術醫療費用的實支實付醫療險，才能替被保險人負擔這部分的費用。
請問是哪兩家有專門理賠門診手術費用保險金之外 還可以同時申請
門診手術費用保險金的實支實付險阿?
※ 引述《llh117 (蓮心)》之銘言：
: http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/110825/116/2xiye.html
: 醫療險黑箱 全民白花冤枉錢
: 更新日期:2011/08/25 15:53 文／李光真
: 今年一月通過的二代健保，雖然尚未實施，但在醫界一片「健保局剋扣給付」的抱怨中，
: 「陽春健保」的形象已經深植一般民眾心目中；保險業者則乘勢喊出各種口號，強調「健
: 保不付的，我幫你付！」
: 然而，健保不付的，商業保險真的會付嗎？對許多人來說，這恐怕是誤會一場！
: 七月底，衛生署召集了壽險公會、醫界代表，及保險主管單位金管會，就「醫生究竟要怎
: 樣寫診斷書，才能讓病患獲得理賠？」進行協商。
: 會議中，已經為此事抓狂多年的醫生們炮聲隆隆，台灣私立醫療院所協會秘書長吳明彥忍
: 不住抨擊，在主管單位消極應對下，保險理賠的契約條款、申請格式每家都不同、全無標
: 準，「寫『扭傷』不行，一定要寫『挫傷』，咬文嚼字，混水摸魚，業者擺明了就是不想
: 賠！」
: 他以數據為證：去年國內30家保險公司總共收取了2,253億7,000萬元的個人健康險保費，
: 然而理賠金額卻只有622億3,000萬元，賠付的比率僅27.6％，低得離譜。
: 醫療理賠為什麼雙方認知爭議處處？癥結在哪裡？
: 逢甲大學風險管理與保險學系副教授陳森松則表示，正因為健康險是個人險，相較於以企
: 業為保險對象的產險，保險公司可能會利用消費者在資訊和財力上不對等，濫用解釋權。
: 首先，保單上的「疾病」定義很清楚：疾病是指保險契約「生效日起」發生的疾病。換言
: 之，不管是「先天性疾病」或者「既往症」，都算「帶病投保」，保險公司可以理直氣壯
: 的拒賠。
: 然而問題是，隨著醫學進步，越來越多疾病可以歸因於先天性，而許多疾病（如癌症）潛
: 伏期極長，在症狀出現前，消費者又怎麼會知道自己有沒有病？ 關於商業保險的最大「
: 迷思」，就是「只要健保不付的，保險公司就會付。」
: 去年六月，消基會中區分會舉辦了一場關於「新手術理賠爭議」的座談，原因是隨著醫學
: 進步，以往要住院好幾天的侵入性手術，現在可能進行微創手術就可以，這固然是病患的
: 福音，卻也意外成為理賠爭議的大宗。
: 例如膽囊摘除術，以前要動刀，現在只須用內視鏡在腹腔上打小小的三、四個洞即可，然
: 而，因為住院天數縮短、流血少、疼痛輕微，保險公司就以這類手術不在保單的手術項目
: 表上為由，拒絕理賠或「削額理賠」，這合理嗎？
: 更扯的是，許多新刀法或處置方式因為不普及、價格昂貴（如電刀、雷射刀、伽瑪刀等等
: ），健保尚未納入給付，商業保險居然也以「不屬於全民健保醫療費用支付標準內的手術
: 項目」而拒絕理賠。
: 「這是什麼邏輯，傳統手術由健保支付，新手術又因為沒有參考基礎無法理賠，那還要商
: 業保險幹什麼！」兼任消基會委員的陳森松表示，雖然現在的新保單多已把新手術列入，
: 但大量的舊保單理賠仍是問題。再說，現在買的保險，可能要三十年後才會用到，屆時科
: 技更進步，「保單理賠項目永遠追不上醫療需求」的弔詭困境還是會一再出現。
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◆ From: 175.182.109.43
1F：→ belister:富邦HSC 全球XHR 09/06 23:59
2F：→ Robertxie:剛看了富邦HS的條款 上面是寫就全民健康保險規定其保險 09/07 00:07
3F：→ Robertxie:對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之實 09/07 00:08
4F：→ belister:如果就白內障手術 NHR是有融通理賠的 但那是內規不賠也 09/07 00:08
5F：→ Robertxie:際支出之手術費，給付「門診手術費用保險金」 09/07 00:08
6F：→ belister:可以。 09/07 00:08
7F：→ Robertxie:但是這種寫法和遠雄真安心賠門診手術費用的意思差不多 09/07 00:09
8F：→ Robertxie:上面寫的手術費 是否有包含自費的醫材費呢? 09/07 00:09
9F：推 beriaura:講內規的話，應該很多家都有吧@@? 09/07 00:11
10F：→ Robertxie:全球的XHR是寫的很清楚有賠 09/07 00:18
11F：→ kmkr122719:HS系列條款第9條第36項可以看一下 09/07 00:29
12F：→ kmkr122719:有賠出院前後門診診療費用 門診就有包涵門診手術 09/07 00:30
13F：→ kmkr122719:只是說"診療費用"能否解釋成"所有醫療支出" 這會有爭議 09/07 00:31
14F：→ Robertxie:這樣說好了 如果是白內障要換水晶體 保戶不用健保有理賠 09/07 00:33
15F：→ Robertxie:的水晶體 而要改用8-10萬的那種 HS和XHR有賠嗎 XHR看條 09/07 00:34
16F：→ Robertxie:款是會賠 但是HS我就不確定 09/07 00:34
17F：→ gamest:大都會 09/07 08:26
18F：→ jmh0103:全球和大都會兩家。 09/08 00:09
19F：→ dragon0204:不只樓上這兩家有賠門診手術雜費唷 09/08 00:14
20F：→ jmh0103:這個我一個朋友三年前研究過，他說這兩家條款較清楚有交代 09/08 00:15
21F：→ baccat:中壽AHSR也有阿... 09/08 00:23
22F：→ dragon0204:AHSR寶誠也有賣 寫的很清楚也有交代 09/08 00:24
23F：→ dragon0204: 保誠 09/08 00:25
24F：→ jmh0103:沒錯沒錯，就是原保誠的那張，這個我有注意到，我還提醒 09/08 00:26
25F：→ jmh0103:我朋友過，樓上一題我就想起來了， 09/08 00:27
26F：→ jmh0103:最後我就三選二買了全球和大都會兩家，保誠因為雜費額度 09/08 00:30
27F：→ jmh0103:雜費額度較低而沒選保誠。 09/08 00:31
28F：→ jmh0103:記得當初還跟保誠的業務聊了很久。 09/08 00:33
29F：→ jmh0103:當初也有找保德信，它是網站上有提到屬於融通開放。 09/08 00:38