作者 ac0963369126 (大丈夫當雄飛 安能雌伏) 標題 Re: [問題] 投保健康告知的問題 時間 Fri Jul 29 23:11:17 2011 ─────────────────────────────────────── 您好 請問您認為 理賠跟告知是否有關係? 可否分享^^ AC大請我分享一下 我就我的認知說說看 有錯的話麻煩更正 現在大家爭議點比較大的地方應該是在醫療險的部分 在條款裡有與誠實告知有關的部份 我先貼一下（以示範條款為主） 第二條 本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日（或復效日） 起所發生之疾病。 第十三條 要保人在訂立本契約時，對本公司要保書書面詢問的告知事項應 據實說明，如有故意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明，足以 變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本契約，其 保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事 實時，不在此限。 前項解除契約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行 使而消滅；或自契約訂立後，經過二年不行使而消滅。 這兩條基本上管的東西是完全不一樣的 一個是針對告知義務(第13條) 一個是針對保障範圍(第2條) 我分成幾個案例來探討 Case1."未"誠實告知 未告知事項"足以"影響危險評估 保險公司發現時保單還"未滿"兩年 理賠項目與未誠實告知"有"直接或間接關係 或理賠項目在保單生效日30天前已發生 Ans:拒絕理賠且"可"解除契約 Case2."未"誠實告知 未告知事項"足以"影響危險評估 保險公司發現時保單還"未滿"兩年 理賠項目與未誠實告知"無"直接或間接關係 且理賠項目在保單生效日30天前未發生 Ans:仍需理賠但"可"解除契約 Case3."未"誠實告知 未告知事項"足以"影響危險評估 保險公司發現時保單"滿"兩年 理賠項目與未誠實告知"有"直接或間接關係 或理賠項目在保單生效日30天前已發生 Ans:拒絕理賠但"不可"解除契約 Case4."未"誠實告知 未告知事項"足以"影響危險評估 保險公司發現時保單"滿"兩年 理賠項目與未誠實告知"無"直接或間接關係 且理賠項目在保單生效日30天前未發生 Ans:仍需理賠且"不可"解除契約 Case5."未"誠實告知 未告知事項"不足以"影響危險評估 保險公司發現時保單"滿"兩年或"未滿"兩年(兩者皆可) 理賠項目與未誠實告知"無"直接或間接關係 且理賠項目在保單生效日30天前未發生 Ans:仍需理賠且"不可"解除契約 Case6."未"誠實告知 未告知事項"不足以"影響危險評估 保險公司發現時保單"滿"兩年或"未滿"兩年(兩者皆可) 理賠項目與未誠實告知"有"直接或間接關係 或理賠項目在保單生效日30天前已發生 Ans:拒絕理賠且"不可"解除契約 Case7."有"誠實告知且保險公司承保 理賠項目與未誠實告知"有"直接或間接關係 或理賠項目在保單生效日30天前已發生 Ans:拒絕理賠 結論一：有無誠實告知 是否足以影響危險評估 是否滿兩年 只跟是否會解除契約有關 結論二：是否理賠，關鍵點在於理賠項目是否在保單生效日30天前已發生 最終結論：基於保護業務自身，以及避免未來的爭議 我還是強烈要求客戶做誠實告知 感言：打到我有點眼花了，應該有打錯的地方，有的話推文告知一下 我立刻修正 ※ 引述《ac0963369126 (大丈夫當雄飛 安能雌伏)》之銘言： : ^^ am大 感激您的回文 大家一同討論求進步 : 本討論可不是鼓勵大家不實告知<有人可以教變色? : 居然有人說小弟鼓勵不實告知 : ======================================= : sh大 你說的併發問題 保險公司用64的時候 是因為"不實告知" : 小弟所說的不告知是因為保險公司沒問 所以才不告知 : sh大 您或許可以思考一下 : 舉例一 : 一年期壽險(標準體) : 保障險期間99年二月五號~100年二月四號 之後不續保 : 狀況一 : 100.2.1被保險人發生車禍 被保險人100.2.2 因100.2.1的車禍而死亡 : 狀況二 : 100.2.1被保險人發生車禍 被保險人100.2.5 因100.2.1的車禍而死亡 : 狀況一跟狀況二的理賠是否不同? 結果如何? : 舉例二 : 一年期日額醫療(標準體) : 保險期間99.6.6~100.6.5 之後不續保 : 狀況一 : 被保險人 : 100.5.30發生疾病 於100.6.1~100.6.4住院 會如何賠? : 狀況二 : 被保險人 : 100.5.30發生疾病 於100.6.4~100.6.6住院 會如何賠? : 狀況一跟狀況二有何不同? 是否會理賠 : ps:我敢說百分之五十的業務都搞不懂= = 其實我也是最近才懂 : ※ 引述《amateratha (Luciferous)》之銘言： : : 其實各家要保書對於詢問的項目也會有不同, : : 就拿家族病史來說, 不是每一家公司都會問, : : 這代表每一家公司對於風險的評估標準仍有差異. : : 回到理賠與告知是否有關, : : 不理賠的原因通常有: : : 1.不符合條款定義, 這本來就不會理賠, 不討論 : : 2.理賠與未告知的已發生風險有關, 保險公司有權不賠 : : 雖然告知不等於通過核保就一定理賠, : : 但不告知等於保險公司日後有權可以不理賠(有保險公司佛心來著會賠的嗎?), : : 理賠與告知之間無論如何都不該視為無關的兩回事. --

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