作者 ac0963369126 (大丈夫当雄飞 安能雌伏) 标题 Re: [问题] 投保健康告知的问题 时间 Fri Jul 29 23:11:17 2011 ─────────────────────────────────────── 您好 请问您认为 理赔跟告知是否有关系? 可否分享^^ AC大请我分享一下 我就我的认知说说看 有错的话麻烦更正 现在大家争议点比较大的地方应该是在医疗险的部分 在条款里有与诚实告知有关的部份 我先贴一下（以示范条款为主） 第二条 本契约所称「疾病」系指被保险人自本契约生效日（或复效日） 起所发生之疾病。 第十三条 要保人在订立本契约时，对本公司要保书书面询问的告知事项应 据实说明，如有故意隐匿、或因过失遗漏或为不实的说明，足以 变更或减少本公司对於危险的估计者，本公司得解除本契约，其 保险事故发生後亦同。但危险的发生未基於其说明或未说明的事 实时，不在此限。 前项解除契约权，自本公司知有解除之原因後，经过一个月不行 使而消灭；或自契约订立後，经过二年不行使而消灭。 这两条基本上管的东西是完全不一样的 一个是针对告知义务(第13条) 一个是针对保障范围(第2条) 我分成几个案例来探讨 Case1."未"诚实告知 未告知事项"足以"影响危险评估 保险公司发现时保单还"未满"两年 理赔项目与未诚实告知"有"直接或间接关系 或理赔项目在保单生效日30天前已发生 Ans:拒绝理赔且"可"解除契约 Case2."未"诚实告知 未告知事项"足以"影响危险评估 保险公司发现时保单还"未满"两年 理赔项目与未诚实告知"无"直接或间接关系 且理赔项目在保单生效日30天前未发生 Ans:仍需理赔但"可"解除契约 Case3."未"诚实告知 未告知事项"足以"影响危险评估 保险公司发现时保单"满"两年 理赔项目与未诚实告知"有"直接或间接关系 或理赔项目在保单生效日30天前已发生 Ans:拒绝理赔但"不可"解除契约 Case4."未"诚实告知 未告知事项"足以"影响危险评估 保险公司发现时保单"满"两年 理赔项目与未诚实告知"无"直接或间接关系 且理赔项目在保单生效日30天前未发生 Ans:仍需理赔且"不可"解除契约 Case5."未"诚实告知 未告知事项"不足以"影响危险评估 保险公司发现时保单"满"两年或"未满"两年(两者皆可) 理赔项目与未诚实告知"无"直接或间接关系 且理赔项目在保单生效日30天前未发生 Ans:仍需理赔且"不可"解除契约 Case6."未"诚实告知 未告知事项"不足以"影响危险评估 保险公司发现时保单"满"两年或"未满"两年(两者皆可) 理赔项目与未诚实告知"有"直接或间接关系 或理赔项目在保单生效日30天前已发生 Ans:拒绝理赔且"不可"解除契约 Case7."有"诚实告知且保险公司承保 理赔项目与未诚实告知"有"直接或间接关系 或理赔项目在保单生效日30天前已发生 Ans:拒绝理赔 结论一：有无诚实告知 是否足以影响危险评估 是否满两年 只跟是否会解除契约有关 结论二：是否理赔，关键点在於理赔项目是否在保单生效日30天前已发生 最终结论：基於保护业务自身，以及避免未来的争议 我还是强烈要求客户做诚实告知 感言：打到我有点眼花了，应该有打错的地方，有的话推文告知一下 我立刻修正 ※ 引述《ac0963369126 (大丈夫当雄飞 安能雌伏)》之铭言： : ^^ am大 感激您的回文 大家一同讨论求进步 : 本讨论可不是鼓励大家不实告知<有人可以教变色? : 居然有人说小弟鼓励不实告知 : ======================================= : sh大 你说的并发问题 保险公司用64的时候 是因为"不实告知" : 小弟所说的不告知是因为保险公司没问 所以才不告知 : sh大 您或许可以思考一下 : 举例一 : 一年期寿险(标准体) : 保障险期间99年二月五号~100年二月四号 之後不续保 : 状况一 : 100.2.1被保险人发生车祸 被保险人100.2.2 因100.2.1的车祸而死亡 : 状况二 : 100.2.1被保险人发生车祸 被保险人100.2.5 因100.2.1的车祸而死亡 : 状况一跟状况二的理赔是否不同? 结果如何? : 举例二 : 一年期日额医疗(标准体) : 保险期间99.6.6~100.6.5 之後不续保 : 状况一 : 被保险人 : 100.5.30发生疾病 於100.6.1~100.6.4住院 会如何赔? : 状况二 : 被保险人 : 100.5.30发生疾病 於100.6.4~100.6.6住院 会如何赔? : 状况一跟状况二有何不同? 是否会理赔 : ps:我敢说百分之五十的业务都搞不懂= = 其实我也是最近才懂 : ※ 引述《amateratha (Luciferous)》之铭言： : : 其实各家要保书对於询问的项目也会有不同, : : 就拿家族病史来说, 不是每一家公司都会问, : : 这代表每一家公司对於风险的评估标准仍有差异. : : 回到理赔与告知是否有关, : : 不理赔的原因通常有: : : 1.不符合条款定义, 这本来就不会理赔, 不讨论 : : 2.理赔与未告知的已发生风险有关, 保险公司有权不赔 : : 虽然告知不等於通过核保就一定理赔, : : 但不告知等於保险公司日後有权可以不理赔(有保险公司佛心来着会赔的吗?), : : 理赔与告知之间无论如何都不该视为无关的两回事. --

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