你好 各位前輩好 小弟個人小小看法 依照 保險公司對拒賠或解約案件之處理原則 (民國 99 年 11 月 05 日 修正) ~~上略 三、拒賠或解約作業之執行方式 （一）通知方式 1.應以書面（存證信函或書函均可）通知保戶，並透過郵寄或專人 （業務員）轉送方式送達，但不得未檢具書面而僅透過專人（業 務員）口頭告知。 2.應建立確認送達之控管機制（如專人送達時之保戶簽收回執、郵 局之大宗掛號單或雙掛號回執，及其他足資證明書面已送達保戶 之具體作法）。 （二）拒賠或解約書面應記載內容 1.形式審查拒賠件 應依金管會 99.8.18 金管保理字第 09902119460 號函示之原 則，明確敘明理由及依據之法令或契約條款，俾供保戶參考。 2.實質審查拒賠件（與醫療因素有關者） （1）應按金管會前開函示原則，於拒賠信函中敘明被保險人罹患之 疾病或手術項目如何不符合條款約定之情形，及依據之法令或 契約條款，另應提供公司承辦人之聯絡方式以備保戶詢問，或 派員向保戶說明。 （2）若保戶對於保險公司主張之拒賠理由仍有疑義，保險公司應向 保戶提供或出示相關證明文件資料（如經被保險人授權調得之 病歷資料及醫療文件記錄、足以支持作成拒賠決定之法院判決 、司法實務見解）以實其說。 ~~下略 請問大樹公司 所給板大的書面資料是否有符合規定? 回復方式是否有符合規定? 還是隨意書寫? (別被保險公司唬嚕) 以小弟所看過的 都有承辦人員的大名 不太可能只有姓氏 再來 小弟認為板大不需要再補資料 板大只需要寄一封存證信函通知大樹公司請依照法定時間給付保險金 且告知我方已經附上法定所需要的理賠文件 (以板大所提供的條款 不需要提供切片報告等資料) 大樹公司有疑問 請自己去病歷 別當我們是智障 ======================================================== 目前來看 板大親友的主治醫師認定符合癌症 大樹理賠人員認定不符合癌症 小弟上課的吳老師 分享理賠訴訟經驗上 此類型糾紛 只需問一句 請問xx保險公司是否有國家考試及格的醫師?(麻請看條款上醫師的定義) 主治醫師vs理賠人員 誰輸誰贏應該很明顯 (理賠人員沒有醫師質格 有的話早轉出去當醫師了 薪資所得絕對差很多) ========================================================== 保發中心申訴理賠糾紛經驗= = 保險金額龐大的話 保發就沒路用 保險公司根本不甩(保發屬於民間機關) =========================================================== 預祝早日康復 保險金早日下來 ※ 引述《shem7 (加油)》之銘言： : 條款來了.... : 國X安護防癌終身健康保險附約 : 第二十五條 保險金的給付與申請手續 : 受益人申領應檢具下列的文件: : 一. 癌症診斷證明書 : 二. 醫院出具的癌症住院醫療證明書,或癌症外科手術醫療證明書, : 或癌症門診醫療證明書 : 三. 保險單或其謄本及保險金申請書 : 四. 受益人的戶籍謄本 : 拒賠內容來了.... : 經審慎了解後,由於依條款約定略謂, 癌症定義為住院醫師藉由病理組織切片檢查, : 血液學或其他相關檢驗報告診斷確定係一種疾病,該疾病特徵係由人體內惡性細胞 : 不能控制的生長與擴張,對組織造成侵害或白血球過多所造成的惡性腫瘤, : 且依行政院衛生署最新刊印之國際疾病傷害急死因分類標準歸類為惡性腫瘤 : 或原位癌症者為限, 您本次提供的文件資料(病理切片或相關檢驗值等), : 尚難認定符合條款之惡性腫瘤, 所以"""無法如您所申請給附保險金"""" : 上面文件附的理賠人員也只寫"""黃先生""" 會不會太誇張了呀!!!!!!!!! : 連理賠人員只敢寫黃先生!!!!!!!!! : 以上一個字一個字照著保險單和文件打的 : 越打越生氣...... --

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