作者CKun (溫水煮青蛙)
看板Insurance
標題Re: [新聞] 無住院必要 判保險不給付
時間Thu Apr 15 20:26:59 2010
感謝分析
判決書從頭到底都沒有提到sewage及hunterwolf所言
「擺明要詐領保險費的舉動」!
僅就我的論點部分上色
※ 引述《CrazyMarc (瞧！這個人！)》之銘言：
: (二)郵政醫院楊育仁醫師係接受被告諮詢所出具之醫療意見，並
: 未經原告同意，而兩造系爭日額型附約復未約定是否給付保
: 險金，應以被告所諮詢醫師之意見為主，是以原告逕以楊育
: 仁醫師出具之醫療意見抗辯，難認已盡舉反證之責。
所以業務要跟客戶說明所謂醫師認定必要性住院,
是指保險公司的醫師, 而非當事人求診的醫師
: (三)被告又以卷附台北榮總前揭鑑定函文表示：「中山醫院、中
: 興醫院、衛生署台中醫院、衛生署豐原醫院，復健科住院皆
: 因其腦腫瘤及週邊神經炎病變而住院復健，學理上而言，這
: 幾次住院皆可改為門診治療，但是病患為傷殘患者在中部，
: 運送至醫學中心恐交通工具不易配合（如輪椅上下）。在榮
: 總、台大復健科諸多病患，家屬期望高，多在多家醫院轉來
: 轉去（因健保給付及家屬不易照顧），在台灣之病患不像美
: 國，可在社區復健即可。病患丁○○若需復健，在台灣確實
: 需在教學醫院，所以是否門診治療即可，需從保險制度、家
: 庭立場、醫療環境等多方考量。」等語，細繹該函文可得到
: 下列結論:
: １原告系爭四次住院，學理上而言，均可改為門診治療即可。
: ２原告所罹疾病，在台灣並無類似美國可以社區復健方式為之
: ，仍需至教學醫院作門診復健。
: ３但原告為中部患者，如北上台大醫院或台北榮總等教學醫院
: 作門診復健，因原告為傷殘患者，北上運送至醫學中心恐交
: 通工具不易配合，仍有住院復健必要。
第三單位鑑定結果並不認為無住院復健之必要,
所謂門診治療僅適用美國的醫療環境,在台灣仍為理論無法實施
: (四)依上函文意旨，檢視系爭四次住院是否屬於系爭日額型附約
: 第15條第6款所稱除外不給付保險金之「療養」性質，應認
: 原告系爭四次住院，學理上僅至醫學中心為門診復健即可，
: 不需住院，除非原告住處附近無醫學中心，而需至有醫學中
: 心之醫院為復健時，交通往返時間甚長時(如由中部至北部
: 門診時)，始有住院復健必要。查本件原告住於台中縣太平
: 市，其一水之隔之台中市，至少有中國附醫、台中榮總及中
: 山附醫等三所醫學中心可作門診復健，而由原告住處至前揭
: 三所醫學中心，車程均在半小時至1小時之內，家人接送前
: 往門診復健，並無前揭函文所述交通工具不易配合等接受不
: 便之事實，至因健保給付因素，病患無法全部在一家醫學中
: 心接受門診復健部分，因原告住處附近既有三家醫學中心，
: 不生因健保給付因素，無法在其他附近醫學中心門診復健情
: 事，是依前揭鑑定意旨，應認本件原告系爭四次住院性質上
: 為系爭日額型附約第15條第6款除外不給付保險金所稱之「
: 療養」性質，依系爭日額型附約第15條第6款約定，被告自
: 不負給付保險金之責。
此處健保給付因素,為住院不得超過30天之健保規定;
法院將北榮鑑定報告「在台灣之病患不像美國可在社區復健」
曲解為「住處附近有醫學中心即無需住院」
再以此曲解, 認定原告可在台中作門診復健，並無北上住院復健之必要
而忽視鑑定報告需住院, 且原告已住院之事實
: 二、綜上所述，原告系爭四次住院，既因其住所不逾1小時車程
: 之台中市有三家醫學中心可作門診復健，並無北上台北醫學
: 中心為住院復健必要，而原告復未舉證家屬於台中市前揭三
: 家醫學中心照顧有何困難非住院復健不可，難認系爭四次住
: 院有住院復健必要，所為住院行為應認屬於系爭日額型附約
: 第15條第6款除外不給付保險金之「療養」性質，被告自不
: 負給付保險金之責，原告依系爭日額型附約第10條請求住院
: 保險金自乏依據，既無住院保險金請求權，其依同附約第11
: 條、第12條請求給付出院療養保險金、住院前後門診保險金
: ，亦屬無理由，均應駁回。
: 三、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及舉證，於事實認定
: 及判決結果無礙，茲不一一論列，附為敘明。
想要請教一下, 如果有先見之明
魏姓婦人要投保哪一種醫療險才能 cover 這四次住院復健的費用呢?
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※ 編輯: CKun 來自: 118.161.67.211 (04/15 20:28)
1F：→ amateratha:如果一開始就知道是非必要性，那麼醫療險如何能理賠？ 04/15 20:46
若醫療險是為了彌補健保不足而存在
那怎麼可能健保有給付住院,而醫療險不理賠?
如果認定是詐領,那麼健保局的審核刪除早就被提出來當證據啦
2F：噓 sewage:是你曲解榮總鑑定報告的內容吧,榮總都寫明無住院復健必要 04/15 21:04
榮總寫的是「學理上」可以門診復健,
之所以強調學理上, 就是實行有困難,
需從保險制度、家庭立場、醫療環境等多方考量
3F：→ sewage:沒有任何一種醫療險能cover四次非必要住院復健的費用 04/15 21:05
4F：→ sewage:建議你去各縣市社會局補助請領窗口看看台灣人如何詐領補助 04/15 21:07
5F：→ sewage:看看他們的嘴臉,你就會了解這個案子為什麼會被認為是住院旅 04/15 21:08
是有很多保險黃牛在搞詐領沒錯
但是沒必要殃及一般民眾吧
6F：→ sewage:行, 這也跟是不是日額型無關,你一開始的評斷就錯了 04/15 21:08
7F：→ loveistoofar:問題似乎並不在於是否是日額型醫療險.... 04/15 21:09
我一開始的評斷錯了, 跟日額無關, 但是跟住院險相關
8F：→ amateratha:應該是跟住院有關的都不行吧....被判定非必要住院=.=; 04/15 21:13
9F：推 CrazyMarc:都冷靜...遵守板主公告... 04/15 21:22
10F：→ bj6917:他寫的需住院前提是北上找名醫時 04/15 22:17
所以保戶沒有選擇醫院的自由?
選了一家比較遠的醫院就會被攻擊, 而失去理賠?
而且病人四次住院都是不同醫院,
要說是串通好搞詐領保險金似乎有點勉強
11F：→ bj6917:況且一開始也是判保險公司輸 04/15 22:18
12F：→ bj6917:後來提出新的證據才改的 04/15 22:18
13F：→ bj6917:如果該婦人有比較好的證據證明 仍有上訴空間 04/15 22:19
14F：→ bj6917:比較好的證據 如他的醫生做證他必須要住院..等 04/15 22:20
15F：推 CrazyMarc:看她有沒有辦法讓法院送台大鑑定，以鑑定來說，法院通常 04/15 22:28
16F：→ CrazyMarc:採信較權威的，這一點其實疑問很大，因為事實上最瞭解病 04/15 22:29
17F：→ CrazyMarc:患狀況的，是第一線治療的醫師，以資訊取得的量和質，都 04/15 22:30
18F：→ sewage:所以就是跟日額型無關阿~~重點是住院是否為必要~~不是看到 04/15 22:30
19F：→ sewage:日額型就說不好吧 04/15 22:30
這點沒意見
20F：→ CrazyMarc:比事後鑑定單位的來得貼近事實，不過實際上，由台大、榮 04/15 22:31
21F：→ CrazyMarc:總做出來的鑑定就是比較威... 04/15 22:31
22F：推 hunterwolf:我的論點感謝大家幫我証明，謝謝 04/15 22:36
23F：→ sewage:台大/榮總/三總的權威不就是一般民眾的信賴堆出來的嗎 04/15 22:37
24F：推 hunterwolf:PS.. 我的論點就是這篇新開跟日額型保險無關 04/15 22:40
25F：推 hunterwolf: 聞 04/15 22:43
謝謝評論
腦部腫瘤後遺症很多,病患常有肢體障礙,長期臥床,照顧困難等問題
對家庭是一大負擔
也是健保花費相當大的部分
如果板友認識這樣的家庭, 應該對此有很深的體會
所以我才會提出來請教, 醫療險保單要如何選擇呢?
※ 編輯: CKun 來自: 118.161.67.211 (04/16 06:39)
26F：→ amateratha:在目前缺乏門診給付的醫療險之情況下，很難.... 04/16 10:12