作者CKun (温水煮青蛙)
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标题Re: [新闻] 无住院必要 判保险不给付
时间Thu Apr 15 20:26:59 2010
感谢分析
判决书从头到底都没有提到sewage及hunterwolf所言
「摆明要诈领保险费的举动」!
仅就我的论点部分上色
※ 引述《CrazyMarc (瞧！这个人！)》之铭言：
: (二)邮政医院杨育仁医师系接受被告谘询所出具之医疗意见，并
: 未经原告同意，而两造系争日额型附约复未约定是否给付保
: 险金，应以被告所谘询医师之意见为主，是以原告迳以杨育
: 仁医师出具之医疗意见抗辩，难认已尽举反证之责。
所以业务要跟客户说明所谓医师认定必要性住院,
是指保险公司的医师, 而非当事人求诊的医师
: (三)被告又以卷附台北荣总前揭监定函文表示：「中山医院、中
: 兴医院、卫生署台中医院、卫生署丰原医院，复健科住院皆
: 因其脑肿瘤及周边神经炎病变而住院复健，学理上而言，这
: 几次住院皆可改为门诊治疗，但是病患为伤残患者在中部，
: 运送至医学中心恐交通工具不易配合（如轮椅上下）。在荣
: 总、台大复健科诸多病患，家属期望高，多在多家医院转来
: 转去（因健保给付及家属不易照顾），在台湾之病患不像美
: 国，可在社区复健即可。病患丁○○若需复健，在台湾确实
: 需在教学医院，所以是否门诊治疗即可，需从保险制度、家
: 庭立场、医疗环境等多方考量。」等语，细绎该函文可得到
: 下列结论:
: １原告系争四次住院，学理上而言，均可改为门诊治疗即可。
: ２原告所罹疾病，在台湾并无类似美国可以社区复健方式为之
: ，仍需至教学医院作门诊复健。
: ３但原告为中部患者，如北上台大医院或台北荣总等教学医院
: 作门诊复健，因原告为伤残患者，北上运送至医学中心恐交
: 通工具不易配合，仍有住院复健必要。
第三单位监定结果并不认为无住院复健之必要,
所谓门诊治疗仅适用美国的医疗环境,在台湾仍为理论无法实施
: (四)依上函文意旨，检视系争四次住院是否属於系争日额型附约
: 第15条第6款所称除外不给付保险金之「疗养」性质，应认
: 原告系争四次住院，学理上仅至医学中心为门诊复健即可，
: 不需住院，除非原告住处附近无医学中心，而需至有医学中
: 心之医院为复健时，交通往返时间甚长时(如由中部至北部
: 门诊时)，始有住院复健必要。查本件原告住於台中县太平
: 市，其一水之隔之台中市，至少有中国附医、台中荣总及中
: 山附医等三所医学中心可作门诊复健，而由原告住处至前揭
: 三所医学中心，车程均在半小时至1小时之内，家人接送前
: 往门诊复健，并无前揭函文所述交通工具不易配合等接受不
: 便之事实，至因健保给付因素，病患无法全部在一家医学中
: 心接受门诊复健部分，因原告住处附近既有三家医学中心，
: 不生因健保给付因素，无法在其他附近医学中心门诊复健情
: 事，是依前揭监定意旨，应认本件原告系争四次住院性质上
: 为系争日额型附约第15条第6款除外不给付保险金所称之「
: 疗养」性质，依系争日额型附约第15条第6款约定，被告自
: 不负给付保险金之责。
此处健保给付因素,为住院不得超过30天之健保规定;
法院将北荣监定报告「在台湾之病患不像美国可在社区复健」
曲解为「住处附近有医学中心即无需住院」
再以此曲解, 认定原告可在台中作门诊复健，并无北上住院复健之必要
而忽视监定报告需住院, 且原告已住院之事实
: 二、综上所述，原告系争四次住院，既因其住所不逾1小时车程
: 之台中市有三家医学中心可作门诊复健，并无北上台北医学
: 中心为住院复健必要，而原告复未举证家属於台中市前揭三
: 家医学中心照顾有何困难非住院复健不可，难认系争四次住
: 院有住院复健必要，所为住院行为应认属於系争日额型附约
: 第15条第6款除外不给付保险金之「疗养」性质，被告自不
: 负给付保险金之责，原告依系争日额型附约第10条请求住院
: 保险金自乏依据，既无住院保险金请求权，其依同附约第11
: 条、第12条请求给付出院疗养保险金、住院前後门诊保险金
: ，亦属无理由，均应驳回。
: 三、本件事证已臻明确，两造其余攻击防御及举证，於事实认定
: 及判决结果无碍，兹不一一论列，附为叙明。
想要请教一下, 如果有先见之明
魏姓妇人要投保哪一种医疗险才能 cover 这四次住院复健的费用呢?
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※ 编辑: CKun 来自: 118.161.67.211 (04/15 20:28)
1F：→ amateratha:如果一开始就知道是非必要性，那麽医疗险如何能理赔？ 04/15 20:46
若医疗险是为了弥补健保不足而存在
那怎麽可能健保有给付住院,而医疗险不理赔?
如果认定是诈领,那麽健保局的审核删除早就被提出来当证据啦
2F：嘘 sewage:是你曲解荣总监定报告的内容吧,荣总都写明无住院复健必要 04/15 21:04
荣总写的是「学理上」可以门诊复健,
之所以强调学理上, 就是实行有困难,
需从保险制度、家庭立场、医疗环境等多方考量
3F：→ sewage:没有任何一种医疗险能cover四次非必要住院复健的费用 04/15 21:05
4F：→ sewage:建议你去各县市社会局补助请领窗口看看台湾人如何诈领补助 04/15 21:07
5F：→ sewage:看看他们的嘴脸,你就会了解这个案子为什麽会被认为是住院旅 04/15 21:08
是有很多保险黄牛在搞诈领没错
但是没必要殃及一般民众吧
6F：→ sewage:行, 这也跟是不是日额型无关,你一开始的评断就错了 04/15 21:08
7F：→ loveistoofar:问题似乎并不在於是否是日额型医疗险.... 04/15 21:09
我一开始的评断错了, 跟日额无关, 但是跟住院险相关
8F：→ amateratha:应该是跟住院有关的都不行吧....被判定非必要住院=.=; 04/15 21:13
9F：推 CrazyMarc:都冷静...遵守板主公告... 04/15 21:22
10F：→ bj6917:他写的需住院前提是北上找名医时 04/15 22:17
所以保户没有选择医院的自由?
选了一家比较远的医院就会被攻击, 而失去理赔?
而且病人四次住院都是不同医院,
要说是串通好搞诈领保险金似乎有点勉强
11F：→ bj6917:况且一开始也是判保险公司输 04/15 22:18
12F：→ bj6917:後来提出新的证据才改的 04/15 22:18
13F：→ bj6917:如果该妇人有比较好的证据证明 仍有上诉空间 04/15 22:19
14F：→ bj6917:比较好的证据 如他的医生做证他必须要住院..等 04/15 22:20
15F：推 CrazyMarc:看她有没有办法让法院送台大监定，以监定来说，法院通常 04/15 22:28
16F：→ CrazyMarc:采信较权威的，这一点其实疑问很大，因为事实上最了解病 04/15 22:29
17F：→ CrazyMarc:患状况的，是第一线治疗的医师，以资讯取得的量和质，都 04/15 22:30
18F：→ sewage:所以就是跟日额型无关阿~~重点是住院是否为必要~~不是看到 04/15 22:30
19F：→ sewage:日额型就说不好吧 04/15 22:30
这点没意见
20F：→ CrazyMarc:比事後监定单位的来得贴近事实，不过实际上，由台大、荣 04/15 22:31
21F：→ CrazyMarc:总做出来的监定就是比较威... 04/15 22:31
22F：推 hunterwolf:我的论点感谢大家帮我证明，谢谢 04/15 22:36
23F：→ sewage:台大/荣总/三总的权威不就是一般民众的信赖堆出来的吗 04/15 22:37
24F：推 hunterwolf:PS.. 我的论点就是这篇新开跟日额型保险无关 04/15 22:40
25F：推 hunterwolf: 闻 04/15 22:43
谢谢评论
脑部肿瘤後遗症很多,病患常有肢体障碍,长期卧床,照顾困难等问题
对家庭是一大负担
也是健保花费相当大的部分
如果板友认识这样的家庭, 应该对此有很深的体会
所以我才会提出来请教, 医疗险保单要如何选择呢?
※ 编辑: CKun 来自: 118.161.67.211 (04/16 06:39)
26F：→ amateratha:在目前缺乏门诊给付的医疗险之情况下，很难.... 04/16 10:12