作者baccat (Ｍ-幕後)
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標題[心得] 保險很簡單--理賠
時間Tue Sep 22 01:20:15 2009
保險很簡單系列既然也整理了，就一次做到完整吧！
常見大家買了保險，卻不知道保險怎麼用，而喪失了自己的權益。
所以寫了這篇，保險很簡單--理賠。
理賠流程：
1)簽署理賠申請書
2)備妥下列所需資料：
(1)診斷書
(2)醫療收據
(3)申請診斷書之收據
(4)如為身故金則需死亡證明、除戶戶籍謄本
(5)如為癌症則需病理切片報告
(6)如為重大疾病則需看條款各項所需文件等等
3)送至各分公司理賠部(親送或郵寄)或由業務協助送件
4)等待理賠結案
5)理賠金匯入簽署理賠申請書當時約定之帳戶或開立支票支付
下面分類主要會以各險種為主，再列入需要的文件，並舉例。
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1.醫療險：
醫療險部分主要分為兩塊：日額醫療與實支實付。
1)日額醫療：符合項目即可申請理賠。
所需文件：診斷書。
EX1：小明因痔瘡住院三日，且手術切除治療則可獲得下列理賠。
保障：住院日額3000/日、手術基數2萬、住院看護金5000/次
(1)住院：3000X3=9000
(2)手術：痔瘡切除比率20%；20000X20%=4000
(3)住院看護金：5000
因此小明此次住院共可獲得理賠18000元
EX2：小明因騎車異物飛入眼睛，至眼科診所就醫，醫生以藥水
麻醉後，用針頭或夾子去除異物。
保障：門診手術3000元
(1)門診手術：3000
因此小明此次意外該保單可理賠3000元。
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2)醫療實支實付：病房差額、條款所限之自費項目、手術費用。
所需文件：診斷書、收據正本（副本視各公司規定）
注意事項：假使為二擇一之商品，無附收據則以日額理賠。
EX:小明因痔瘡住健保病房三日，且手術切除治療，雜費支出1萬，
並申請診斷書，則可獲得下列理賠。
保障：住院日額1000/日、手術基數2萬、住院看護金5000/次
實支實付保額2000/日
(1)日額住院：1000X3=3000
(2)日額手術：痔瘡切除比率20%；20000X20%=4000
(3)住院看護金：5000
(4)實支實付：
1>病房差額=0
2>自費支出=10000
3>手術=0
4>診斷書：200
5>轉日額=2000X3=6000
10000>6000，故採實支實付理賠。
因此小明此次住院共可獲得理賠22200元
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3)意外險：殘廢或身故時得申請理賠。
所需文件：診斷書或死亡證明書、除戶戶籍謄本。
EX1：小明因劈柴不慎雙眼均被木屑射中，因而失明。
保障：意外險一百萬
(1)意外險殘廢理賠：雙眼失明為一級殘廢100%
100萬X100%=100萬
因此小明此次失明，共可獲得理賠100萬。
EX2：承上例，小明失明後，走在馬路上看不到路，
不慎被快速行駛的大卡車撞擊而身故。
(1)意外險身故理賠：保額100萬
因此小明身故可獲得100萬之理賠。
該保單小明共理賠200萬元。
注意事項：意外險殘廢與身故的額度是分開計算的。
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4)意外醫療：非疾病、外力所造成之傷害，門診始可理賠。
所需文件：診斷書、收據正本(副本視各公司規定)
EX：小明打籃球，投籃時不小心以臉代球，撞了籃框
因而臉部擦傷，送醫治療，門診350元，共門診10次，
診斷書200元。
保障：意外醫療5萬。
(1)門診：350X10=3500<50000元 故全額理賠。
(2)診斷書：200
因此小明此次傷害共可理賠3700元。
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5)意外住院：非疾病、外力所造成之傷害，住院始可理賠。
所需文件：診斷書。
EX:小明在風和日麗的下午在球場打著球，突然遭飛機上掉落
之物品擊中頭部，腦震盪住院觀察兩天。事後回診兩次。
保障：意外住院日額2000、手術基數2萬、
住院前後門診1000/次。
(1)住院：2000X2=4000
(2)手術：無
(3)門診：1000X2=2000
故小明此次傷害此張保單共可理賠6000元。
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6)防癌險：非零期之惡性腫瘤，始可申請理賠。
所需文件：診斷書、病理切片報告。
EX：小明大油大肉，菸酒不離手，罹患二期肺癌，
住院7日，手術切除癌細胞，爾後回診2次，
化療12次，放射線1次，出院10日後，
最終不幸身故。
保障：住院日額：2000/日、手術3萬/次、
化療2000/次、放射線2000/次、
門診1000/次、初次罹患10萬、
癌症身故金30萬、出院療養1500/日
(1)初次罹患：10萬
(2)住院：2000X7=14000
(3)手術：30000
(4)出院療養：1500X7=10500
(5)化療：2000X12=24000
(6)放射線：2000X1=2000
(7)癌症身故：30萬
故小明此次共可申請380500元。
注意事項：
(1)假使身故於院中，出院療養是否理賠。
(2)併發症是否理賠。
(3)原位癌是否全額理賠。
(4)化療一個療程只需掛號一次，是否全賠。
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7)重大疾病：初次罹患重大疾病，始給付，一次為限。
所需文件：各類重大疾病暨特定傷病所需略有差異
，詳細請參越條款。以下為必要之文件。
(1)診斷書。
EX:小明不幸罹患癌症，經醫生切片報告證實，進而接受
治療。
保障：重大疾病100萬。
(1)重大疾病保險金：100萬
故小明可領取100萬保險金，保單終止。
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8)壽險：全殘或身故時，始申請理賠
所需文件：診斷書或死亡證明及除戶戶籍謄本。
EX:小明因年事已高，在家睡覺時，自然死亡。
保障：壽險100萬。
(1)身故金：100萬。
故小明之保單受益人則可領取100萬身故保險金，
保單終止。
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以上為各類型商業保險請領所需文件，以及案例。
在此再補上一些常見的理賠，讓大家參考。
既然買了保險，就別讓自己的權益睡著了！
(1)騎車時，異物飛入眼睛。--門診手術
(2)水平性阻生齒拔除(智齒)。--門診手術
(3)走路跌倒。--意外醫療
(4)脂肪瘤切除。--門診手術
(5)睫毛倒插。--門診手術
(6)騎車雷殘。--意外醫療
(7)在院打點滴超過6小時。--醫療(視條款)
(8)非自願性剖腹產。--醫療
大概是以上幾種，日後有更多案例再補上。
其實理賠不複雜，關鍵重點就在診斷書。
保險公司大多只依照診斷書來理賠，
所以上述例子，雖有說可賠之商品，但關鍵
還是在於"診斷書"怎麼開。
而這部分也考驗著業務的專業能力。
理賠疑問：
(1)保險金是否不受債權追討？
--保險只是隱藏資產，但假使債權人得知有此
資產，是可追討的！
(2)保險金如何避免被債權人追討？
--受益人可請保險公司取消禁背。
(4)理賠為何拖那麼久？
--通常小案件約2~3工作天即可完成。
大案件或需調閱病歷者，每間醫院調閱時間，
大多病例室收到再回覆保險公司約需1個月。
(5)保險理賠是否無討論空間？
--保險理賠其實討論空間頗廣。
這部分只能說靠業務的能力。
EX:先前理賠一件心肌梗塞，條款所需文件有三：
1>心肌脢指數異常報告
2>心電圖異常
3>典型胸痛
該客戶只有1與3，其體質屬隱性，故測不出心電
圖異常，經溝通後依舊理賠重大疾病保險金。
假使業務不用點心，很容易保戶就會失去權益。
先暫存，日後細節再做調整補充。
以上僅供參考，如有錯誤煩請告知！感恩！
倘若有任何疑問，歡迎洽詢。
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並非拿出大把銀子，才叫做理財。
理財的第一步，先了解你自己與兩種表。
--美國註冊財務策劃師 Ｍore
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