作者baccat (Ｍ-幕後)
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标题[心得] 保险很简单--理赔
时间Tue Sep 22 01:20:15 2009
保险很简单系列既然也整理了，就一次做到完整吧！
常见大家买了保险，却不知道保险怎麽用，而丧失了自己的权益。
所以写了这篇，保险很简单--理赔。
理赔流程：
1)签署理赔申请书
2)备妥下列所需资料：
(1)诊断书
(2)医疗收据
(3)申请诊断书之收据
(4)如为身故金则需死亡证明、除户户籍誊本
(5)如为癌症则需病理切片报告
(6)如为重大疾病则需看条款各项所需文件等等
3)送至各分公司理赔部(亲送或邮寄)或由业务协助送件
4)等待理赔结案
5)理赔金汇入签署理赔申请书当时约定之帐户或开立支票支付
下面分类主要会以各险种为主，再列入需要的文件，并举例。
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1.医疗险：
医疗险部分主要分为两块：日额医疗与实支实付。
1)日额医疗：符合项目即可申请理赔。
所需文件：诊断书。
EX1：小明因痔疮住院三日，且手术切除治疗则可获得下列理赔。
保障：住院日额3000/日、手术基数2万、住院看护金5000/次
(1)住院：3000X3=9000
(2)手术：痔疮切除比率20%；20000X20%=4000
(3)住院看护金：5000
因此小明此次住院共可获得理赔18000元
EX2：小明因骑车异物飞入眼睛，至眼科诊所就医，医生以药水
麻醉後，用针头或夹子去除异物。
保障：门诊手术3000元
(1)门诊手术：3000
因此小明此次意外该保单可理赔3000元。
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2)医疗实支实付：病房差额、条款所限之自费项目、手术费用。
所需文件：诊断书、收据正本（副本视各公司规定）
注意事项：假使为二择一之商品，无附收据则以日额理赔。
EX:小明因痔疮住健保病房三日，且手术切除治疗，杂费支出1万，
并申请诊断书，则可获得下列理赔。
保障：住院日额1000/日、手术基数2万、住院看护金5000/次
实支实付保额2000/日
(1)日额住院：1000X3=3000
(2)日额手术：痔疮切除比率20%；20000X20%=4000
(3)住院看护金：5000
(4)实支实付：
1>病房差额=0
2>自费支出=10000
3>手术=0
4>诊断书：200
5>转日额=2000X3=6000
10000>6000，故采实支实付理赔。
因此小明此次住院共可获得理赔22200元
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3)意外险：残废或身故时得申请理赔。
所需文件：诊断书或死亡证明书、除户户籍誊本。
EX1：小明因劈柴不慎双眼均被木屑射中，因而失明。
保障：意外险一百万
(1)意外险残废理赔：双眼失明为一级残废100%
100万X100%=100万
因此小明此次失明，共可获得理赔100万。
EX2：承上例，小明失明後，走在马路上看不到路，
不慎被快速行驶的大卡车撞击而身故。
(1)意外险身故理赔：保额100万
因此小明身故可获得100万之理赔。
该保单小明共理赔200万元。
注意事项：意外险残废与身故的额度是分开计算的。
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4)意外医疗：非疾病、外力所造成之伤害，门诊始可理赔。
所需文件：诊断书、收据正本(副本视各公司规定)
EX：小明打篮球，投篮时不小心以脸代球，撞了篮框
因而脸部擦伤，送医治疗，门诊350元，共门诊10次，
诊断书200元。
保障：意外医疗5万。
(1)门诊：350X10=3500<50000元 故全额理赔。
(2)诊断书：200
因此小明此次伤害共可理赔3700元。
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5)意外住院：非疾病、外力所造成之伤害，住院始可理赔。
所需文件：诊断书。
EX:小明在风和日丽的下午在球场打着球，突然遭飞机上掉落
之物品击中头部，脑震荡住院观察两天。事後回诊两次。
保障：意外住院日额2000、手术基数2万、
住院前後门诊1000/次。
(1)住院：2000X2=4000
(2)手术：无
(3)门诊：1000X2=2000
故小明此次伤害此张保单共可理赔6000元。
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6)防癌险：非零期之恶性肿瘤，始可申请理赔。
所需文件：诊断书、病理切片报告。
EX：小明大油大肉，菸酒不离手，罹患二期肺癌，
住院7日，手术切除癌细胞，尔後回诊2次，
化疗12次，放射线1次，出院10日後，
最终不幸身故。
保障：住院日额：2000/日、手术3万/次、
化疗2000/次、放射线2000/次、
门诊1000/次、初次罹患10万、
癌症身故金30万、出院疗养1500/日
(1)初次罹患：10万
(2)住院：2000X7=14000
(3)手术：30000
(4)出院疗养：1500X7=10500
(5)化疗：2000X12=24000
(6)放射线：2000X1=2000
(7)癌症身故：30万
故小明此次共可申请380500元。
注意事项：
(1)假使身故於院中，出院疗养是否理赔。
(2)并发症是否理赔。
(3)原位癌是否全额理赔。
(4)化疗一个疗程只需挂号一次，是否全赔。
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7)重大疾病：初次罹患重大疾病，始给付，一次为限。
所需文件：各类重大疾病暨特定伤病所需略有差异
，详细请参越条款。以下为必要之文件。
(1)诊断书。
EX:小明不幸罹患癌症，经医生切片报告证实，进而接受
治疗。
保障：重大疾病100万。
(1)重大疾病保险金：100万
故小明可领取100万保险金，保单终止。
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8)寿险：全残或身故时，始申请理赔
所需文件：诊断书或死亡证明及除户户籍誊本。
EX:小明因年事已高，在家睡觉时，自然死亡。
保障：寿险100万。
(1)身故金：100万。
故小明之保单受益人则可领取100万身故保险金，
保单终止。
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以上为各类型商业保险请领所需文件，以及案例。
在此再补上一些常见的理赔，让大家参考。
既然买了保险，就别让自己的权益睡着了！
(1)骑车时，异物飞入眼睛。--门诊手术
(2)水平性阻生齿拔除(智齿)。--门诊手术
(3)走路跌倒。--意外医疗
(4)脂肪瘤切除。--门诊手术
(5)睫毛倒插。--门诊手术
(6)骑车雷残。--意外医疗
(7)在院打点滴超过6小时。--医疗(视条款)
(8)非自愿性剖腹产。--医疗
大概是以上几种，日後有更多案例再补上。
其实理赔不复杂，关键重点就在诊断书。
保险公司大多只依照诊断书来理赔，
所以上述例子，虽有说可赔之商品，但关键
还是在於"诊断书"怎麽开。
而这部分也考验着业务的专业能力。
理赔疑问：
(1)保险金是否不受债权追讨？
--保险只是隐藏资产，但假使债权人得知有此
资产，是可追讨的！
(2)保险金如何避免被债权人追讨？
--受益人可请保险公司取消禁背。
(4)理赔为何拖那麽久？
--通常小案件约2~3工作天即可完成。
大案件或需调阅病历者，每间医院调阅时间，
大多病例室收到再回覆保险公司约需1个月。
(5)保险理赔是否无讨论空间？
--保险理赔其实讨论空间颇广。
这部分只能说靠业务的能力。
EX:先前理赔一件心肌梗塞，条款所需文件有三：
1>心肌脢指数异常报告
2>心电图异常
3>典型胸痛
该客户只有1与3，其体质属隐性，故测不出心电
图异常，经沟通後依旧理赔重大疾病保险金。
假使业务不用点心，很容易保户就会失去权益。
先暂存，日後细节再做调整补充。
以上仅供参考，如有错误烦请告知！感恩！
倘若有任何疑问，欢迎洽询。
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并非拿出大把银子，才叫做理财。
理财的第一步，先了解你自己与两种表。
--美国注册财务策划师 Ｍore
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