前些天，讀到介修轉寄的大作《健康斜一邊 ─在TVBS「醫療斜一邊」專題報導的背後》之後，有些觀察與想法，願與大家分享。 要討論台灣的醫療資源分配失衡，得從失衡的理由談起。首先，在台灣，醫師做為受過高等教育洗禮的社會菁英，很自然地，會有希望選擇對自己而言更好生活方式的想法，像是住在大都市，像是希望在所謂的「醫學中心」服務。除非我們採取強制性的措施，否則，在自由社會裡，每個人選擇其工作與居住場所的權利，似乎就是醫療人力分布失衡的一大因素，而若再加上眾多醫學中心齊聚台北，對原本出身台灣各地的醫療人才而言，兩大誘因已經足以造成醫療人力的失衡。 於是，我們可以看到，許多優秀的醫師，不願意返鄉為家鄉服務，我們可以看到，不分社會階級，許多中南部的民眾，往往生個稍微大一點的病，像是OME with hearing loss需要做tympanoplasty，就得四處打聽，離鄉背井來到台北就醫（不要懷疑，來台北做tympanoplasty的故事正是我親耳聽到刀房護士為她親戚打聽的！），除了麻煩與人生地不熟之外，遠離家鄉來台北就醫，也意味著病人背後的家庭支持體系在就醫過程中的缺席，或者至少，得有足夠的財力與時間請假往返距離不算近的兩地間，這與台北人在家人生病住院時，可以如常地上班，傍晚下班後再到醫院探視病人相比，已經是一種不平等的待遇，而家庭支持體系的缺席，也意味著病人在心理與社會方面的支持較弱，或許，值得做個公衛上的研究，探討這群病人是否其疾病的治 療與預後受到其影響。 而這些醫療上的支出，包括健保的支出與民眾的部份負擔，在轉化為台北醫療人員的收入之後，幾無例外地，大多數將在台北消費掉，形成另一種社會資源的單向集中，剝奪了其他地區取得發展所需的資源，包括金錢，包括領導中產階級文化與地區發展的一群社會菁英。 而介修在他的文章中，將醫療資源失衡的原因歸咎於社會的不平等與階級的不平等，然而，我們卻看到，中央機關聚集於台北，政府官員與民代在制訂各種政策時的台北觀點，不只是政黨問題，因為某個打著本土、愛台灣口號的政黨，在取得政權之後，除了每年的燈會到處輪著辦這種不痛不癢的象徵性點綴之外，在以政策性引導推動區域間的資源合理化分配的重大工作上幾無所成，甚至還提出被懷疑配合財團進一步炒作已經過熱而使得台北地區上班族一輩子只能為一間公寓努力的房地產泡沫的所謂「新莊副都心」計畫。 這都不是單純地將所有問題歸因於階級間的不平等所能加以解決的。 那麼，我們該怎麼來處理這個問題呢？ 當然，不是向醫學生做思想教育要大家返鄉服務。做為一個改良式資本主義國家，處理這個問題唯一的方法是政策工具的策略性引導。 一方面，透過公部門機關的區域性重分配，以及國營事業總部轉移至中南部，使得各政府機關不再只以台北看天下，也透過營業稅的轉移，讓地方有更多資源創造更好的環境來吸引包括醫師在內的人才共同投入地方的再造。 另方面，單就醫療人力而言，全民健保做為台灣醫療市場最大買家，有足夠的能力透過健保給付比例的調整，引導醫療市場分配的變遷，進一步帶動必須跟著醫療市場走的醫師等醫療人員的區域性流動與均衡。一點個人的想法是，如果能夠將台灣的區域性醫療轉診系統，區分為北北基（含馬祖）、宜蘭、花東、桃園、竹苗、中彰投（含金門）、雲嘉、台南、高高屏（含澎湖）九區，然後依照扣除接受額外社福補助的榮民與中低收入戶外的經年齡校正的人口比例，直接分配九成的健保經費，僅保留一成不分區域的經費，而榮民補助與中低收入戶等補助，也直接依照各補助項目 在各區的人數比例做分配，形成九個區域性總額預算，而浮動點值的計算及各醫院的總額，也必須在區域性總額預算的額度內分別計算，至於剩下一成不分區域的預算，則必須經過有確實轉診制度及轉診單，才能另計跨區就醫的總額預算。而各地區的總預算比例，應依每次的人口調查做調整，事實上，由於台灣的選舉制度，這個調整的週期應該是四年左右一次。 當然，一開始可以從八成開始，然後再以三年為目標增加到九成。如此，透過實質的醫療資源平等分配，勢必引導醫院經營者與醫師們，自然地因勢利導，為了追求自己的生計，而無形中達成較佳的各地區醫療人力分配，再透過醫院評鑑等制度，讓各級醫療機構的數目，也能夠接近於各區域的人口分布，如此，健康斜一邊的狀況，才能獲得根本性的改革。 而透過這樣的政府南遷與健保政策改革，介修文中所提及的階級與社會不平等，至少在醫療這一塊上，將能夠獲得有效的改革，而隱藏在區域不平衡背後的資本力量剝削，像是大財團醫院與大財團炒作的房地產泡沫，才有機會改變。 一點個人淺見，與大家分享，歡迎批評指教。 版主　陽明醫六／實習醫師　李宗晉 -- 革命是歷史的狂幻 --

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