前些天，读到介修转寄的大作《健康斜一边 ─在TVBS「医疗斜一边」专题报导的背後》之後，有些观察与想法，愿与大家分享。 要讨论台湾的医疗资源分配失衡，得从失衡的理由谈起。首先，在台湾，医师做为受过高等教育洗礼的社会菁英，很自然地，会有希望选择对自己而言更好生活方式的想法，像是住在大都市，像是希望在所谓的「医学中心」服务。除非我们采取强制性的措施，否则，在自由社会里，每个人选择其工作与居住场所的权利，似乎就是医疗人力分布失衡的一大因素，而若再加上众多医学中心齐聚台北，对原本出身台湾各地的医疗人才而言，两大诱因已经足以造成医疗人力的失衡。 於是，我们可以看到，许多优秀的医师，不愿意返乡为家乡服务，我们可以看到，不分社会阶级，许多中南部的民众，往往生个稍微大一点的病，像是OME with hearing loss需要做tympanoplasty，就得四处打听，离乡背井来到台北就医（不要怀疑，来台北做tympanoplasty的故事正是我亲耳听到刀房护士为她亲戚打听的！），除了麻烦与人生地不熟之外，远离家乡来台北就医，也意味着病人背後的家庭支持体系在就医过程中的缺席，或者至少，得有足够的财力与时间请假往返距离不算近的两地间，这与台北人在家人生病住院时，可以如常地上班，傍晚下班後再到医院探视病人相比，已经是一种不平等的待遇，而家庭支持体系的缺席，也意味着病人在心理与社会方面的支持较弱，或许，值得做个公卫上的研究，探讨这群病人是否其疾病的治 疗与预後受到其影响。 而这些医疗上的支出，包括健保的支出与民众的部份负担，在转化为台北医疗人员的收入之後，几无例外地，大多数将在台北消费掉，形成另一种社会资源的单向集中，剥夺了其他地区取得发展所需的资源，包括金钱，包括领导中产阶级文化与地区发展的一群社会菁英。 而介修在他的文章中，将医疗资源失衡的原因归咎於社会的不平等与阶级的不平等，然而，我们却看到，中央机关聚集於台北，政府官员与民代在制订各种政策时的台北观点，不只是政党问题，因为某个打着本土、爱台湾口号的政党，在取得政权之後，除了每年的灯会到处轮着办这种不痛不痒的象徵性点缀之外，在以政策性引导推动区域间的资源合理化分配的重大工作上几无所成，甚至还提出被怀疑配合财团进一步炒作已经过热而使得台北地区上班族一辈子只能为一间公寓努力的房地产泡沫的所谓「新庄副都心」计画。 这都不是单纯地将所有问题归因於阶级间的不平等所能加以解决的。 那麽，我们该怎麽来处理这个问题呢？ 当然，不是向医学生做思想教育要大家返乡服务。做为一个改良式资本主义国家，处理这个问题唯一的方法是政策工具的策略性引导。 一方面，透过公部门机关的区域性重分配，以及国营事业总部转移至中南部，使得各政府机关不再只以台北看天下，也透过营业税的转移，让地方有更多资源创造更好的环境来吸引包括医师在内的人才共同投入地方的再造。 另方面，单就医疗人力而言，全民健保做为台湾医疗市场最大买家，有足够的能力透过健保给付比例的调整，引导医疗市场分配的变迁，进一步带动必须跟着医疗市场走的医师等医疗人员的区域性流动与均衡。一点个人的想法是，如果能够将台湾的区域性医疗转诊系统，区分为北北基（含马祖）、宜兰、花东、桃园、竹苗、中彰投（含金门）、云嘉、台南、高高屏（含澎湖）九区，然後依照扣除接受额外社福补助的荣民与中低收入户外的经年龄校正的人口比例，直接分配九成的健保经费，仅保留一成不分区域的经费，而荣民补助与中低收入户等补助，也直接依照各补助项目 在各区的人数比例做分配，形成九个区域性总额预算，而浮动点值的计算及各医院的总额，也必须在区域性总额预算的额度内分别计算，至於剩下一成不分区域的预算，则必须经过有确实转诊制度及转诊单，才能另计跨区就医的总额预算。而各地区的总预算比例，应依每次的人口调查做调整，事实上，由於台湾的选举制度，这个调整的周期应该是四年左右一次。 当然，一开始可以从八成开始，然後再以三年为目标增加到九成。如此，透过实质的医疗资源平等分配，势必引导医院经营者与医师们，自然地因势利导，为了追求自己的生计，而无形中达成较佳的各地区医疗人力分配，再透过医院评监等制度，让各级医疗机构的数目，也能够接近於各区域的人口分布，如此，健康斜一边的状况，才能获得根本性的改革。 而透过这样的政府南迁与健保政策改革，介修文中所提及的阶级与社会不平等，至少在医疗这一块上，将能够获得有效的改革，而隐藏在区域不平衡背後的资本力量剥削，像是大财团医院与大财团炒作的房地产泡沫，才有机会改变。 一点个人浅见，与大家分享，欢迎批评指教。 版主　阳明医六／实习医师　李宗晋 -- 革命是历史的狂幻 --

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