胸部急症 前言：大氣中氧氣佔21％，人呼出的佔17.2％，雖然可用但不足。因此在沒有其他器材可 輔助的情況下，才使用口對口人工呼吸。 人體內的氧氣和二氧化碳濃度固定，若是氧濃度太高反而使呼吸變慢。 呼吸與循環是維持生命的基本需要。 急救要點：:維持及恢復呼吸與後續的循環處理． 胸部創傷(life-threatening injury) 每四個創傷死亡者有一個死於胸部創傷，其中鈍 傷<10%需手術治療，穿透性傷15%-30"需手術治療 對生命有立即危害之胸部急症（即 ABC出問題）： 於初步評估就要早期察覺及處置 ■ A(Airway)呼吸道阻塞：詳見〝呼吸道管理及氧氣使用章節〞 ■ B(Breathing)呼吸： 一.非創傷性呼吸急症： 1.COPD（慢性阻塞性肺疾病） 患者可能曾經有肺方面的慢性病（肺矽病、肺塵埃病、慢性支氣管炎、肺纖維化……） 。 症狀：肺泡脹大、支氣管小，氣出不去，因而有哮喘聲。患者可能呈坐姿、身體前傾。 處理：以鼻管給氧，流速在2L / min以下。讓病人多呼吸幾次，以減少二氧化碳含量。 2.BA（支氣管性哮喘、氣喘病） 下呼吸道阻塞，因為某種物體兒造成的過敏、痙攣，但肺部沒有實質的變化。常見的過 敏原為花粉、揮塵、塵蹣、藥、蟲等。 與COPD的區別：病史不同、BA會與天氣有關，並且會有過敏現象。 而COPD則通常年紀較大，且有吸菸習慣者較容易。 處理：與COPD同，但流速可以高些。 3.慢性支氣管炎 支氣管已有變化，但肺泡未腫大，晚期有可能轉變為COPD。要有連續咳嗽症狀（咳三個 月，並持續兩年以上）則可能成為本病症。與抽煙有關。 4.肺炎 肺泡發炎，有許多分泌物。 症狀：溼鑼音、發燒、咳嗽、有痰、發冷。因相同症狀的疾病甚多，以臨床不易確定肺 炎，可用照Ｘ光來判別。 處理：給氧與否沒有太大差別，可作為心裡作用。到院後由醫生給予抗生素、止咳化痰 的藥。 5.肺水腫 肺膨脹不易，呼吸不順，缺氧，因此會喘、呼吸快。有很多痰，但較稀、有泡沫，因微 血管破裂，血水與空氣混合，有時為粉紅色的痰，是辨認的依據。 此病並非呼吸的問題，而是心臟無力將血打出去。 處理：給予高濃度的氧氣（用NRM）。 6.肺栓塞 血塊卡在肺部的血管中稱之。例如：卡在肺動脈，為猝死的原因之一。若是卡在小血管 則會有胸痛、呼吸困難、心跳快。比較不那麼危險。 處理：給氧，看患者情況決定流速。 有時不一定是血塊作為堵塞物。 A.潛水夫病──在上升過程中，壓力減低，空氣中的氮氣分子變大造成。 B.羊膜肺栓塞──孕婦羊膜破裂。 C.空氣栓塞──骨折，空氣隨血管進入肺。 血流不流暢就較容易凝固，心臟打出來的血流至腦部甚至可能造成腦栓塞。 7.氣喘病 小支氣管全面性收縮，造成呼吸困難 呼吸急促困難，呼氣時有高頻率咻咻聲。 處置：-給氧 -採取半坐臥姿勢緊急送醫 8.呼吸衰竭 呼吸功能不足→二氧化碳無法排出，氧氣無法攝入。 大多有慢性呼吸系統疾病。 呼吸困雞，嘴唇指甲發紺，常神智不清。 處理:-保持呼吸道暢通 -給予氧氣，流速宜從低速開始，即2L/min起 -注意病患情況，維持或逐漸提昇流速。 9.過度換氣 常見，與精神緊張焦慮有關，藥也可引起． 好發年輕人，尤其女性． 突發性呼吸過速，感受頭昏，全身無力，心跳加速，全身麻木，甚至神智不清。 處置：-安慰病人，緩慢呼吸，穩定情緒 -給氧並且送醫 注意：糖尿病、敗血症患者一樣會呼吸急促，快且深，必須分辨清楚。 <二.創傷性呼吸急症> (1)將胸部完全暴露，並以看、聽、感覺方式評估。 (2)注意有無呼吸困難之徵候：肋間或鎖骨上窩凹陷，鼻翼煽動，呼吸加快，氣管有無位 移，胸壁有無傷或開放性創傷，胸部有無奇異性呼吸。 (3)聽診開放性胸部創傷處有無吸允聲，兩側呼吸音有無對稱。 (4)有無皮下氣腫，不穩定之肋骨或胸骨。 (5)儘速提供患者100%氧氣。 1.氣胸 胸壁受傷與外界交通 肺臟層壁破洞，肺中氣體進入肋膜腔 肺部無法正常膨脹，進行呼吸． 呼吸困難，呼吸短促，嘴唇發紺，脈搏微弱，扣診胸部空洞聲擴大 A.單純性氣胸(佔胸部外傷患者40%) 為鈍傷或刺傷造成．與張力性氣胸不同。 常續發於肋骨骨折。 會呼吸困難，肋膜性胸痛(特別在咳嗽或深呼吸時會加重)，及呼吸加速 B.自發性氣胸： 常見年輕．體行瘦高的男性。痰多的人也容易發生 處置：給予氧氣 C.張力性氣胸 較血胸有急迫性，為鈍傷引起肺組織未癒合 症狀：頸靜脈怒張 單側呼吸音減少 胸部敲擊有鼓音,肺塌陷,靜脈回流不好,對側肺換氣不好 氣管位移，影響通氣,呼吸窘迫 晚期會發紺（Cyanosis） D.開放性氣胸（注意血胸） 胸壁遭刺穿胸膛與外界互通,造成氣胸 處理：直接覆蓋無菌凡士林敷料，大小至少約為傷口的三到四倍，貼住三邊， 剩下一邊別封住做為瓣膜 需立即送醫!! 氣胸緊急處理法： 緊急針刺（減緩氣胸要刺在第二三肋間的肋骨上緣,因神經在下緣。) (EMT-P才可做此扎針） 2.連伽胸 好幾根肋骨．胸骨或兩者皆骨折，且肋骨有兩處或多處折斷，逆理胸壁起伏（呼吸時胸部 不規則起伏） 嚴重胸痛．影響深呼吸動作．肺潮氣容積減少→血中二氧化碳上升→低血氧 及二氧化碳積留 急救時不插氣管內管 ■ C(Ciculation)循環：成人心速正常值為60~100次/分 一.非創傷性循環急症：為心臟病之流行病學 上腔靜脈到右心房處有一個SA node（竇房結），為心臟的發電機，將訊息（電）傳 出到房室結，再傳至心臟肌肉，通過傳導細胞，心臟才會跳動。如果這個機制出了問題， 心臟會減少跳動，則會缺氧、喘。 冠狀動脈 （為輸送心臟血液的動脈，在心臟的右側有兩條、左側有一條，有病變時最容易造成猝死 。） 狹窄或堵塞：60%未送抵醫院已死亡，5-10%在醫院中死亡，30%會再發作 危險因素：吸煙、高血壓、高膽固醇、肥胖、糖尿病、缺乏運動、生活緊張、壓力、40 歲以上易發生。其中又以前三項為主要。 可能症狀 (1)上腹深部鈍痛，胸悶窒息感，放射性疼痛擴及左肩，左前臂、胸背部、頸與下巴等。 嗜睡也是可能徵兆。 (2) 心跳加速，呼吸急促且困難。 (3) 四肢冰冷、膚色蒼白出冷汗、嘴唇發紫。 分為以下兩種： 1.心絞痛 冠狀動脈狹窄而無法供足夠血液給心肌，導致心肌缺氧。胸口有壓迫感、悶。 與運動有關，10～15分鐘會緩減。 2.心肌梗塞(Myocardial Infarction) 比心絞痛嚴重，由於冠狀動脈完全阻塞使得心肌壞死。 有持續性劇烈胸痛，且給舌下硝化甘油仍會持續30分鐘以上痛感、嘔吐。 處理 (1) 安慰病患，減少緊張 (2) 頸部、肋部、腰部衣物放鬆。 (3) 採半坐臥姿勢、給氧。 (4) 如曾接受冶療，立即協助他以舌下服下治療藥物(硝酸甘油舌下含片)。 (5)心要時給予人工呼吸，心臟按摩。 (6)迅速送醫，最好有加護病房(運送途中救護車可以開很快，但需要注 意不要鳴笛，否則會刺激病人，應盡量避面病人焦慮。此種病人易 在兩小時之類猝死)。 (7) 按上心電圖監視，並且須持續隨時監測意識及生命徵象 心臟衰竭 心肌無力，心臟幫浦失調，無法打出足夠血液使得各器官得不到足夠血液, 氧氣不足而產生各種症狀 原因：高血壓（心肌肥厚）、心肌病變、瓣膜的問題、喝酒、貧血、甲狀腺機能抗 進。其中又以前兩者最常見。 症狀：患者走遠就會喘，呼吸困難、倦怠、嘴唇發紺，心悸，脈搏快而弱，下肢或全身肥 厚水腫、肝臟變大，需端坐呼吸，小便減少、咳嗽、痰中帶血，睡夢中突發呼吸困難， 孝喘性呼吸聲甚至急性肺水腫 處置： -安慰病人，減少緊張。 -給予氧氣（主要由缺氧引起，不用給舌下含片） -測量生命徵象 -維持病人最好呼吸的姿勢，半躺或坐起 -立即送醫，注意意識和生命徵象 突然死亡 原因很多。可由心臟血管（包含大血管破裂，心臟瓣脈疾病，心肌病變 ，心肌梗塞，心律不整。）、腦部、肺部、大血管病變或其他原因造成。 處置：立即心肺復甦術，進一步評估與處置 二.創傷性循環急症 (1)評估循環狀況，檢查脈搏之速率，節律，及吸氣時有無明顯變弱或無脈搏(反向脈)的現 象 (2)週邊循環:由皮膚狀況(膚色，濕度，溫度)及微血管再回衝試驗評估 (3)頸靜脈之鼓張評估靜脈壓力 (4)任何外在的出血必須儘速控制 1.大量血胸 為鈍傷造成出血>1500C.C之肺血管裂傷，常見於穿刺傷之後會影響呼吸，低血氧症，不安 ，焦慮，呼吸困難 頸靜脈平或鼓起 休克加上無呼吸音或敲診變鈍音 2.心包膜填塞（指心包囊內有血液堆積，極危險） 常見於心臟穿剌傷、鈍傷、心肌梗塞合併心臟破裂。 過度心肺復甦術也可引起． Beck's三徵象:微弱不清晰心音，低血壓，頸靜脈膨脹(頸靜脈壓升高)。 也會有皮膚濕冷蒼白等狀況 處置：送醫進行心包膜放液術 <創傷性胸部急症之二次評估：有潛伏性生命危害之胸部急症：＞ 處理原則： 保持適度危機意識，循序作立即處理 儘早給予100%氧氣． 考慮輔助性呼吸． 監測心率． 當情況惡化時，複查張力性氣胸之徵候 嚴重胸部外傷，建立呼吸道暢通及脊椎固定後．立刻載了就走，勿停留太久 嚴重胸部外傷應直接送入外傷中心。 考慮受傷機轉及其他器官合併之受傷。 1.肺挫傷（最常見於胸部創傷）：美國最常見潛在性致死的胸部外傷 即肺瘀傷，可能肺原就已存在疾病，肺泡內有出血及滲液使得氧氣無法進入， 無法有效氣體交換而影響回到左心血液中氧氣濃度（這種情況稱為分流）。 通常受傷後二至三天出現症狀。 積極輸液治療可能會增加肺泡內之滲液，而加重分流．儘可能要限水。 可選擇性給予氣管插管或給氧 2.心肌挫傷：胸部鈍傷後易被忽略的合併症 車禍意外為造成心肌鈍傷最常見原因。 主要潛在合併症是心包膜填塞和心肌挫傷，有突發心律不整危險性 右心挫傷會導致心房心律不整及心臟傳導阻礙。左心及正面心臟挫傷會造成心室 心律不整。 臨床上難以診斷，得密切觀察注意心電圖改變和中央靜脈壓升高 3.外傷性主動脈破裂（減速傷害後以及悴死最常見的原因） 主動脈有三處是固定走向：主動脈瓣、動脈韌帶(正好超過鎖骨下動脈之起始點) 以及沿著胸椎。在車禍後或高處墜落後， 常斷裂於動脈韌帶附近 早期診斷可救治 在醫護人員到達前約80~85%死亡，其於15-20%為破裂處暫時被周圍組 織包住。 症狀：肩痛，或吞嚥疼痛 醫院常見症狀：1縱膈腔變寬 2第一或第二肋骨骨折 3主動脈弓消失 4氣管向右偏移 5肋膜腔頂部呈現帽子狀 6右側主支氣管向上及向右移 7左側主支氣管向下移 8肺動脈及主動脈間的空隙消失 9食道(或鼻胃管)向右偏移 處置:立即診斷及送醫緊急手術 4.橫膈膜裂傷 大多由於車禍事故之腹部鈍傷，產生腹內壓急劇昇高造成橫膈破裂。 通常左胸可聽到腸蠕動聲 合併其他器官受傷，必須一併治療． 切勿使用抗休克褲！ 處置：立即送醫 5.氣管，支氣管外傷（不常見，可致死） 多為鈍傷引起。 皮下氣腫(包含胸部，顏面，頸部)氣胸 處置:-避免氣管內插管 -給予100%氧氣 -立即送外傷中心 6.食道外傷 常由刺傷所致，鈍傷少見。現場較難辨別此類外傷。 死亡率高。 7.血胸 肋膜腔內有血，通常是由於肺或肋間動脈裂傷所致。 量多時會由於肺臟受壓迫，患者會呼吸困難。少量的積血(少於300西西)可沒有症狀 處置:-與大量血胸相類似，但不須太積極 8.其他胸部潛在創傷： A皮下氣腫 呼吸道受傷 氣胸 爆炸傷 B.肩胛骨及肋骨骨折 肩胛骨及一至三肋骨合併其他外傷--------高死亡率 C.肋骨骨折 最常見胸部外傷，疼痛，影響正常呼吸 常見骨折部位：5至9對肋骨(1至4對因被肩膀保護著，較不容易發生) 痛固定 換氣不良 分泌物增加 肺塌陷/肺炎 處置：提供氧氣 骨折處用手或枕頭支持，用繃帶纏繞將前臂固定於骨折處 鼓勵深呼吸 不封膠布 適當止痛 補充： 1.心律不整是各種病症造成的現象，不是病名。 A.冠狀動脈──最危險。 B.心臟衰竭──較為良性，針對心臟衰竭作治療，而不是對心律不整。 C.發電問題──造成緩脈。 D.傳導不良──電流多跑了一圈，但無危險性，心跳也不會太慢。 E.不明原因──肌肉某處不一發電機指揮，而自己亂跳。通常為良性，除非太過頻繁，否 則無危險。 2.頸靜脈怒張 A.心包膜阻塞──血下不去而使靜脈壓力過大。 B.張力性氣胸──肺和心都被壓迫，壓力大，血不易流回心臟。 C.CHF（心臟衰竭）──心臟收縮舒張不好。 D.肺水腫 3.胸痛大多數不是心臟所引起！ 原因：呼吸系統（ex:肺炎）、皮膚有泡疹、肌肉、二尖瓣膜脫垂…… 處理： A.判斷是否心臟所引起──休息就會減緩、痛會傳導、與運動有關 B.需詳問病史、主訴──可能會有胸痛、悶、喘、全身無力、疲勞等。但造成原因有很多 ，需判定。 C.有無危險因子──家人、菸酒、血壓、膽固醇、肥胖…… 不過只要有一項危險因子就判定為心臟引起。不確定時仍以心臟病換處理之。 若不是心臟問題也給氧，但流速慢，1L/min ，主要是心裡層面的作用。 總而言之：都要給氧，若是冠狀動脈引起的就給舌下含片、清醒時採半坐臥。 4.二尖瓣膜脫垂： 二尖瓣膜為左心室與左心房之間的瓣膜。若脫垂血液會由左心室進入左心房，造成心臟打 寫出來時血量不足。 原因：交感神經過於興奮（可注射藥劑治療） 處理：可視患者情形決定其活動量，以及是否開刀。必須視情況而定。 5.極度缺鐵性貧血---因為人體是依賴血液中的血紅素來攜帶O2，所謂的貧血即血紅素過 少，攜帶O2的東西不夠，所以O2不夠。 長期缺O2會造成： (1)心臟收縮的速度要加快，使血多打幾次出去，供給多一點的O2給各細胞。 (2)心肌變厚，因為要打大力一點，將血多打一些出去，進而心臟變大而後衰竭。 6.心律不整--- 一般正常一分鐘72次且是規律的打出去，但事實上心跳60-100次/分均可 ，又可分良性（不需吃藥），惡性（要治療） --

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