胸部急症 前言：大气中氧气占21％，人呼出的占17.2％，虽然可用但不足。因此在没有其他器材可 辅助的情况下，才使用口对口人工呼吸。 人体内的氧气和二氧化碳浓度固定，若是氧浓度太高反而使呼吸变慢。 呼吸与循环是维持生命的基本需要。 急救要点：:维持及恢复呼吸与後续的循环处理． 胸部创伤(life-threatening injury) 每四个创伤死亡者有一个死於胸部创伤，其中钝 伤<10%需手术治疗，穿透性伤15%-30"需手术治疗 对生命有立即危害之胸部急症（即 ABC出问题）： 於初步评估就要早期察觉及处置 ■ A(Airway)呼吸道阻塞：详见〝呼吸道管理及氧气使用章节〞 ■ B(Breathing)呼吸： 一.非创伤性呼吸急症： 1.COPD（慢性阻塞性肺疾病） 患者可能曾经有肺方面的慢性病（肺矽病、肺尘埃病、慢性支气管炎、肺纤维化……） 。 症状：肺泡胀大、支气管小，气出不去，因而有哮喘声。患者可能呈坐姿、身体前倾。 处理：以鼻管给氧，流速在2L / min以下。让病人多呼吸几次，以减少二氧化碳含量。 2.BA（支气管性哮喘、气喘病） 下呼吸道阻塞，因为某种物体儿造成的过敏、痉挛，但肺部没有实质的变化。常见的过 敏原为花粉、挥尘、尘蹒、药、虫等。 与COPD的区别：病史不同、BA会与天气有关，并且会有过敏现象。 而COPD则通常年纪较大，且有吸菸习惯者较容易。 处理：与COPD同，但流速可以高些。 3.慢性支气管炎 支气管已有变化，但肺泡未肿大，晚期有可能转变为COPD。要有连续咳嗽症状（咳三个 月，并持续两年以上）则可能成为本病症。与抽烟有关。 4.肺炎 肺泡发炎，有许多分泌物。 症状：湿锣音、发烧、咳嗽、有痰、发冷。因相同症状的疾病甚多，以临床不易确定肺 炎，可用照Ｘ光来判别。 处理：给氧与否没有太大差别，可作为心里作用。到院後由医生给予抗生素、止咳化痰 的药。 5.肺水肿 肺膨胀不易，呼吸不顺，缺氧，因此会喘、呼吸快。有很多痰，但较稀、有泡沫，因微 血管破裂，血水与空气混合，有时为粉红色的痰，是辨认的依据。 此病并非呼吸的问题，而是心脏无力将血打出去。 处理：给予高浓度的氧气（用NRM）。 6.肺栓塞 血块卡在肺部的血管中称之。例如：卡在肺动脉，为猝死的原因之一。若是卡在小血管 则会有胸痛、呼吸困难、心跳快。比较不那麽危险。 处理：给氧，看患者情况决定流速。 有时不一定是血块作为堵塞物。 A.潜水夫病──在上升过程中，压力减低，空气中的氮气分子变大造成。 B.羊膜肺栓塞──孕妇羊膜破裂。 C.空气栓塞──骨折，空气随血管进入肺。 血流不流畅就较容易凝固，心脏打出来的血流至脑部甚至可能造成脑栓塞。 7.气喘病 小支气管全面性收缩，造成呼吸困难 呼吸急促困难，呼气时有高频率咻咻声。 处置：-给氧 -采取半坐卧姿势紧急送医 8.呼吸衰竭 呼吸功能不足→二氧化碳无法排出，氧气无法摄入。 大多有慢性呼吸系统疾病。 呼吸困鸡，嘴唇指甲发绀，常神智不清。 处理:-保持呼吸道畅通 -给予氧气，流速宜从低速开始，即2L/min起 -注意病患情况，维持或逐渐提昇流速。 9.过度换气 常见，与精神紧张焦虑有关，药也可引起． 好发年轻人，尤其女性． 突发性呼吸过速，感受头昏，全身无力，心跳加速，全身麻木，甚至神智不清。 处置：-安慰病人，缓慢呼吸，稳定情绪 -给氧并且送医 注意：糖尿病、败血症患者一样会呼吸急促，快且深，必须分辨清楚。 <二.创伤性呼吸急症> (1)将胸部完全暴露，并以看、听、感觉方式评估。 (2)注意有无呼吸困难之徵候：肋间或锁骨上窝凹陷，鼻翼煽动，呼吸加快，气管有无位 移，胸壁有无伤或开放性创伤，胸部有无奇异性呼吸。 (3)听诊开放性胸部创伤处有无吸允声，两侧呼吸音有无对称。 (4)有无皮下气肿，不稳定之肋骨或胸骨。 (5)尽速提供患者100%氧气。 1.气胸 胸壁受伤与外界交通 肺脏层壁破洞，肺中气体进入肋膜腔 肺部无法正常膨胀，进行呼吸． 呼吸困难，呼吸短促，嘴唇发绀，脉搏微弱，扣诊胸部空洞声扩大 A.单纯性气胸(占胸部外伤患者40%) 为钝伤或刺伤造成．与张力性气胸不同。 常续发於肋骨骨折。 会呼吸困难，肋膜性胸痛(特别在咳嗽或深呼吸时会加重)，及呼吸加速 B.自发性气胸： 常见年轻．体行瘦高的男性。痰多的人也容易发生 处置：给予氧气 C.张力性气胸 较血胸有急迫性，为钝伤引起肺组织未癒合 症状：颈静脉怒张 单侧呼吸音减少 胸部敲击有鼓音,肺塌陷,静脉回流不好,对侧肺换气不好 气管位移，影响通气,呼吸窘迫 晚期会发绀（Cyanosis） D.开放性气胸（注意血胸） 胸壁遭刺穿胸膛与外界互通,造成气胸 处理：直接覆盖无菌凡士林敷料，大小至少约为伤口的三到四倍，贴住三边， 剩下一边别封住做为瓣膜 需立即送医!! 气胸紧急处理法： 紧急针刺（减缓气胸要刺在第二三肋间的肋骨上缘,因神经在下缘。) (EMT-P才可做此扎针） 2.连伽胸 好几根肋骨．胸骨或两者皆骨折，且肋骨有两处或多处折断，逆理胸壁起伏（呼吸时胸部 不规则起伏） 严重胸痛．影响深呼吸动作．肺潮气容积减少→血中二氧化碳上升→低血氧 及二氧化碳积留 急救时不插气管内管 ■ C(Ciculation)循环：成人心速正常值为60~100次/分 一.非创伤性循环急症：为心脏病之流行病学 上腔静脉到右心房处有一个SA node（窦房结），为心脏的发电机，将讯息（电）传 出到房室结，再传至心脏肌肉，通过传导细胞，心脏才会跳动。如果这个机制出了问题， 心脏会减少跳动，则会缺氧、喘。 冠状动脉 （为输送心脏血液的动脉，在心脏的右侧有两条、左侧有一条，有病变时最容易造成猝死 。） 狭窄或堵塞：60%未送抵医院已死亡，5-10%在医院中死亡，30%会再发作 危险因素：吸烟、高血压、高胆固醇、肥胖、糖尿病、缺乏运动、生活紧张、压力、40 岁以上易发生。其中又以前三项为主要。 可能症状 (1)上腹深部钝痛，胸闷窒息感，放射性疼痛扩及左肩，左前臂、胸背部、颈与下巴等。 嗜睡也是可能徵兆。 (2) 心跳加速，呼吸急促且困难。 (3) 四肢冰冷、肤色苍白出冷汗、嘴唇发紫。 分为以下两种： 1.心绞痛 冠状动脉狭窄而无法供足够血液给心肌，导致心肌缺氧。胸口有压迫感、闷。 与运动有关，10～15分钟会缓减。 2.心肌梗塞(Myocardial Infarction) 比心绞痛严重，由於冠状动脉完全阻塞使得心肌坏死。 有持续性剧烈胸痛，且给舌下硝化甘油仍会持续30分钟以上痛感、呕吐。 处理 (1) 安慰病患，减少紧张 (2) 颈部、肋部、腰部衣物放松。 (3) 采半坐卧姿势、给氧。 (4) 如曾接受冶疗，立即协助他以舌下服下治疗药物(硝酸甘油舌下含片)。 (5)心要时给予人工呼吸，心脏按摩。 (6)迅速送医，最好有加护病房(运送途中救护车可以开很快，但需要注 意不要鸣笛，否则会刺激病人，应尽量避面病人焦虑。此种病人易 在两小时之类猝死)。 (7) 按上心电图监视，并且须持续随时监测意识及生命徵象 心脏衰竭 心肌无力，心脏帮浦失调，无法打出足够血液使得各器官得不到足够血液, 氧气不足而产生各种症状 原因：高血压（心肌肥厚）、心肌病变、瓣膜的问题、喝酒、贫血、甲状腺机能抗 进。其中又以前两者最常见。 症状：患者走远就会喘，呼吸困难、倦怠、嘴唇发绀，心悸，脉搏快而弱，下肢或全身肥 厚水肿、肝脏变大，需端坐呼吸，小便减少、咳嗽、痰中带血，睡梦中突发呼吸困难， 孝喘性呼吸声甚至急性肺水肿 处置： -安慰病人，减少紧张。 -给予氧气（主要由缺氧引起，不用给舌下含片） -测量生命徵象 -维持病人最好呼吸的姿势，半躺或坐起 -立即送医，注意意识和生命徵象 突然死亡 原因很多。可由心脏血管（包含大血管破裂，心脏瓣脉疾病，心肌病变 ，心肌梗塞，心律不整。）、脑部、肺部、大血管病变或其他原因造成。 处置：立即心肺复苏术，进一步评估与处置 二.创伤性循环急症 (1)评估循环状况，检查脉搏之速率，节律，及吸气时有无明显变弱或无脉搏(反向脉)的现 象 (2)周边循环:由皮肤状况(肤色，湿度，温度)及微血管再回冲试验评估 (3)颈静脉之鼓张评估静脉压力 (4)任何外在的出血必须尽速控制 1.大量血胸 为钝伤造成出血>1500C.C之肺血管裂伤，常见於穿刺伤之後会影响呼吸，低血氧症，不安 ，焦虑，呼吸困难 颈静脉平或鼓起 休克加上无呼吸音或敲诊变钝音 2.心包膜填塞（指心包囊内有血液堆积，极危险） 常见於心脏穿剌伤、钝伤、心肌梗塞合并心脏破裂。 过度心肺复苏术也可引起． Beck's三徵象:微弱不清晰心音，低血压，颈静脉膨胀(颈静脉压升高)。 也会有皮肤湿冷苍白等状况 处置：送医进行心包膜放液术 <创伤性胸部急症之二次评估：有潜伏性生命危害之胸部急症：＞ 处理原则： 保持适度危机意识，循序作立即处理 尽早给予100%氧气． 考虑辅助性呼吸． 监测心率． 当情况恶化时，复查张力性气胸之徵候 严重胸部外伤，建立呼吸道畅通及脊椎固定後．立刻载了就走，勿停留太久 严重胸部外伤应直接送入外伤中心。 考虑受伤机转及其他器官合并之受伤。 1.肺挫伤（最常见於胸部创伤）：美国最常见潜在性致死的胸部外伤 即肺瘀伤，可能肺原就已存在疾病，肺泡内有出血及渗液使得氧气无法进入， 无法有效气体交换而影响回到左心血液中氧气浓度（这种情况称为分流）。 通常受伤後二至三天出现症状。 积极输液治疗可能会增加肺泡内之渗液，而加重分流．尽可能要限水。 可选择性给予气管插管或给氧 2.心肌挫伤：胸部钝伤後易被忽略的合并症 车祸意外为造成心肌钝伤最常见原因。 主要潜在合并症是心包膜填塞和心肌挫伤，有突发心律不整危险性 右心挫伤会导致心房心律不整及心脏传导阻碍。左心及正面心脏挫伤会造成心室 心律不整。 临床上难以诊断，得密切观察注意心电图改变和中央静脉压升高 3.外伤性主动脉破裂（减速伤害後以及悴死最常见的原因） 主动脉有三处是固定走向：主动脉瓣、动脉韧带(正好超过锁骨下动脉之起始点) 以及沿着胸椎。在车祸後或高处坠落後， 常断裂於动脉韧带附近 早期诊断可救治 在医护人员到达前约80~85%死亡，其於15-20%为破裂处暂时被周围组 织包住。 症状：肩痛，或吞咽疼痛 医院常见症状：1纵膈腔变宽 2第一或第二肋骨骨折 3主动脉弓消失 4气管向右偏移 5肋膜腔顶部呈现帽子状 6右侧主支气管向上及向右移 7左侧主支气管向下移 8肺动脉及主动脉间的空隙消失 9食道(或鼻胃管)向右偏移 处置:立即诊断及送医紧急手术 4.横膈膜裂伤 大多由於车祸事故之腹部钝伤，产生腹内压急剧昇高造成横膈破裂。 通常左胸可听到肠蠕动声 合并其他器官受伤，必须一并治疗． 切勿使用抗休克裤！ 处置：立即送医 5.气管，支气管外伤（不常见，可致死） 多为钝伤引起。 皮下气肿(包含胸部，颜面，颈部)气胸 处置:-避免气管内插管 -给予100%氧气 -立即送外伤中心 6.食道外伤 常由刺伤所致，钝伤少见。现场较难辨别此类外伤。 死亡率高。 7.血胸 肋膜腔内有血，通常是由於肺或肋间动脉裂伤所致。 量多时会由於肺脏受压迫，患者会呼吸困难。少量的积血(少於300西西)可没有症状 处置:-与大量血胸相类似，但不须太积极 8.其他胸部潜在创伤： A皮下气肿 呼吸道受伤 气胸 爆炸伤 B.肩胛骨及肋骨骨折 肩胛骨及一至三肋骨合并其他外伤--------高死亡率 C.肋骨骨折 最常见胸部外伤，疼痛，影响正常呼吸 常见骨折部位：5至9对肋骨(1至4对因被肩膀保护着，较不容易发生) 痛固定 换气不良 分泌物增加 肺塌陷/肺炎 处置：提供氧气 骨折处用手或枕头支持，用绷带缠绕将前臂固定於骨折处 鼓励深呼吸 不封胶布 适当止痛 补充： 1.心律不整是各种病症造成的现象，不是病名。 A.冠状动脉──最危险。 B.心脏衰竭──较为良性，针对心脏衰竭作治疗，而不是对心律不整。 C.发电问题──造成缓脉。 D.传导不良──电流多跑了一圈，但无危险性，心跳也不会太慢。 E.不明原因──肌肉某处不一发电机指挥，而自己乱跳。通常为良性，除非太过频繁，否 则无危险。 2.颈静脉怒张 A.心包膜阻塞──血下不去而使静脉压力过大。 B.张力性气胸──肺和心都被压迫，压力大，血不易流回心脏。 C.CHF（心脏衰竭）──心脏收缩舒张不好。 D.肺水肿 3.胸痛大多数不是心脏所引起！ 原因：呼吸系统（ex:肺炎）、皮肤有泡疹、肌肉、二尖瓣膜脱垂…… 处理： A.判断是否心脏所引起──休息就会减缓、痛会传导、与运动有关 B.需详问病史、主诉──可能会有胸痛、闷、喘、全身无力、疲劳等。但造成原因有很多 ，需判定。 C.有无危险因子──家人、菸酒、血压、胆固醇、肥胖…… 不过只要有一项危险因子就判定为心脏引起。不确定时仍以心脏病换处理之。 若不是心脏问题也给氧，但流速慢，1L/min ，主要是心里层面的作用。 总而言之：都要给氧，若是冠状动脉引起的就给舌下含片、清醒时采半坐卧。 4.二尖瓣膜脱垂： 二尖瓣膜为左心室与左心房之间的瓣膜。若脱垂血液会由左心室进入左心房，造成心脏打 写出来时血量不足。 原因：交感神经过於兴奋（可注射药剂治疗） 处理：可视患者情形决定其活动量，以及是否开刀。必须视情况而定。 5.极度缺铁性贫血---因为人体是依赖血液中的血红素来携带O2，所谓的贫血即血红素过 少，携带O2的东西不够，所以O2不够。 长期缺O2会造成： (1)心脏收缩的速度要加快，使血多打几次出去，供给多一点的O2给各细胞。 (2)心肌变厚，因为要打大力一点，将血多打一些出去，进而心脏变大而後衰竭。 6.心律不整--- 一般正常一分钟72次且是规律的打出去，但事实上心跳60-100次/分均可 ，又可分良性（不需吃药），恶性（要治疗） --

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