《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯19-3 　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分篇章； 這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會 對疾病治療有極大的幫助。 　　This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book; the knowledge and methods in it would greatly aid in the treatment of this disease and its complications. 若不合版規還煩請告知，會立刻刪文。 林詠盛(Louis)譯, [email protected] https://withinretreat.blogspot.com https://louisophie.wordpress.com https://x.com/louisophie_/ https://github.com/louisophie/withinretreat #糖尿病治療,#飲食科學,#糖尿病,#中文翻譯, #diabetes,#dietary,#translation,#RichardKBernstein ——————————————————————————— 　　單元19〖密集胰島素療程〗 　　《餐前常規人體胰島素的劑量估算》 　　對於完全不分泌胰島素的第一型糖尿病患者而言，每單位的常規人體胰島素通常能使 體重約140磅（64公斤）纖瘦成人的血糖下降約40mg/dl，同時每公克的碳水化合物會使血 糖上升約5mg/dl。因此理論上，1單位常規人體胰島素約可抵銷8公克的碳水；此外1單位 的常規胰島素大約能對治2盎司（約57克）蛋白質的血糖上升。 　　然而實際情況存在諸多的變數。上述數據僅適用於完全無自主胰島素分泌、且無胰島 素阻抗的人；若患者體型肥胖、處於妊娠期或正值成長發育的階段，其所需的劑量可能高 於此基準值。反之，若患者自身β細胞仍保有部分胰島素分泌的功能，其實際的需求則可 能遠低於此數值。在臨床上我接觸的成年病患中，有些所需的劑量僅為我個人用量的十分 之一。 　　另一個影響常規胰島素劑量計算的關鍵因素是我們熟悉的「黎明現象」：同樣需注射 常規胰島素，但在早餐前施打的藥效可能會較其他時間低約20%。 　　胰島素劑量估算最重要的依據還是在於我們的飲食內容。由於在開始使用常規胰島素 之前，我們無法確切預測其對身體的具體影響，因此餐前初次試驗劑量的設定，必須奠基 於我們事先規劃好的飲食計劃，然後再初步推估出相對安全的胰島素需求量。 　　對醫師而言，要精準權衡所有變因、並在首次嘗試中調配出恰到好處的常規胰島素劑 量絕非易事。正因如此，為了確保安全，我們會採取「保守估算」的策略，即在初期略微 低估病人的胰島素需求，待後續觀察血糖的監測數據後，再逐步調整餐前所需的注射劑量 ，而這正是「小劑量法則」在臨床應用中的體現。考量到此過程的複雜性，底下我們以兩 個截然不同的情境來討論對應的原則與方法。 　　〈情境一：轉換治療方案之劑量估算〉 　　設病人原為第一型的糖尿病患者，目前正從每日1~2次的大劑量中、長效胰島素舊式 療法轉換至新的治療方案；這裡值得注意的是，許多第二型糖尿病患者隨著β細胞功能近 乎完全喪失，所以實質上會變成類似第一型糖尿病的狀態，因此本情境同樣適用這類的病 人。 　　假設病人與醫師共同制定的飲食計畫如下： 　　早餐：6公克碳水化合物 + 3盎司（約85克）蛋白質 　　午餐：12公克碳水化合物 + 4.5盎司（約128克）蛋白質 　　晚餐：12公克碳水化合物 + 6盎司（約170克）蛋白質 　　基於安全考量，我們會暫時採取最保守的劑量策略，即忽略「黎明現象」對早餐劑量 的影響、亦不納入肥胖可能導致的胰島素阻抗因素。參照上述「體重140磅（64公斤）成 人」的基準數值，我們可粗略計算所需的胰島素劑量： 　　碳水化合物之劑量：公克數÷8=所需常規胰島素單位 　　蛋白質之劑量：盎司數÷2=所需常規胰島素單位 　　早餐劑量估算： 　　●若早餐有6克的碳水化合物，套用「每8克碳水需1單位胰島素」的公式，計算結果 為0.75單位，並以1-R來記錄（1-代表0.75單位，1+代表1.25單位）。 　　●蛋白質為3盎司，依照「每2盎司蛋白質需1單位胰島素」的準則，得出1.5單位的需 求。 　　●合計早餐所需的劑量為2.25單位，可標記為2+R。 　　午餐劑量估算： 　　●12公克碳水化合物經公式換算需1.5單位胰島素。 　　●4.5盎司的蛋白質則需2.25單位。 　　●兩者相加後總劑量達3.75單位，記錄為4-R。 　　晚餐劑量估算： 　　●12公克碳水化合物需求為1.5單位。 　　●6盎司蛋白質需完整的3單位。 　　●總劑量為4.5單位，以4.5R記錄。 　　若病人的胰島腺體仍具備部分分泌的功能（此可透過主治醫師的臨床判斷、或參閱單 元02的〈C-胜肽，C-peptide（禁食濃度）〉小節），則醫師很可能會適度調降初始的劑 量；其考量是基於自我分泌的胰島素可與注射劑量兩者間產生協同的作用，因而可降低用 藥之需求。 　　需特別強調的是，初步試驗所得的劑量必然有誤差存在，這意味著病人的餐後血糖值 可能在部分或所有的餐後呈現上升或下降的趨勢；然而除非因為有胃輕癱症狀而造成食物 的延緩消化，否則餐後低血糖的風險是相當低的。值得注意的是，若病患有胰島素抗阻的 體質，第二次的劑量調整可能會需要提高其用藥量。 　　醫病雙方必須以正常且穩定的血糖值為共同的目標，且醫師可能會要求病患在密集胰 島素療法的次日（或後續數日）透過傳真、電話或當面回報血糖的監測紀錄，以便能夠即 時微調胰島素的劑量。關鍵在於掌握胰島素的藥效時間，而常規胰島素、速效胰島素類似 物的作用時間約為5小時，故須以用藥後5小時之血糖值作為劑量校正的基準。 　　我們假設首日監測的數據如下： 　　早餐後5小時：血糖上升70mg/dl 　　午餐後5小時：血糖下降20mg/dl 　　晚餐後5小時：血糖上升25mg/dl 　　顯然我們初始的胰島素劑量略有偏差，所以需要進行調整以避免血糖波動超過 10mg/dl的範圍。調整原則其實相當地直觀，只要牢記一個重點即可：對於體重約140磅（ 63.5公斤）且完全無法自行分泌胰島素的第一型糖尿病患者而言，每注射1單位的常規胰 島素，預期可降低的血糖約為40mg/dl。此數值會因體重而異，若患者體重僅100磅（45公 斤），1單位胰島素的降血糖效果會增強至56mg/dl（140÷100×40=56）；反之，若體重 為180磅（81.6公斤），1單位僅能降低約30mg/dl（140÷180×40≒31）。在本例中，我 們假設患者體重接近140磅，因此直接採用每單位降40mg/dl的基準值；需特別說明的是， 第二型糖尿病患在劑量調整時，可建議優先參考表19-1以獲得更精準的指引。 　　表19-1：https://flic.kr/p/2qLsRUo 　　讓我們再次審視病人的血糖變化數值、並以此來規劃餐前常規胰島素所需的調整方案 （表19-01）： 　　表19-01：https://flic.kr/p/2qLuao2 　　基於上述的分析，我們將對初始試驗劑量進行微調，以便更加精確我們的餐前胰島素 投入劑量（表19-02）： 　　表19-02：https://flic.kr/p/2qLv6fw 　　調整的過程是相當清楚明瞭的，只需記下每日餐點的碳水化合物（以公克計）與蛋白 質（以盎司計，1盎司=28.35克）的攝取量並保持飲食内容不變；我們需儘可能把每餐的 量固定下來，這樣餐前的胰島素也才能維持固定的劑量。若吃不飽還想再吃時，則可增加 該餐的蛋白質份量，並此後每天的同一餐都必須維持相同的攝取量；在調整蛋白質的量後 ，務必透過血糖記錄表（或由醫師協助）來觀察血糖的波動幅度、並相應增加該餐常規胰 島素的劑量。我們需特別注意的是，早餐的碳水化合物不可超過6公克、午晚餐各勿超過 12公克，因為依照重要的「小劑量法則」，若超量攝取碳水化合物就會造成血糖的劇烈波 動、並使胰島素的需求激增，如此一來就會嚴重地阻礙血糖的正常穩定。 　　〈情境二：餐後血糖偏高〉 　　病患有第二型糖尿病並遵循本書的飲食計劃，且於每日早晨及睡前服用胰島素增敏劑 ；但即使已使用最大的劑量，雖然空腹血糖可維持穩定，但餐後的數值仍顯著地上升。 　　由於患者並非第一型、且體內尚能自行分泌部分的胰島素，因此無法直接套用「幾乎 無胰島素分泌」的簡易準則。在此情況下，我們需假設病人的β細胞仍具備部分的胰島素 產能，只是實際的分泌量與胰島素阻抗對注射胰島素的影響仍有待商確。有鑑於此，我們 會先觀察未施打餐前常規胰島素時，其餐後的血糖升幅為何，並以此作為後續劑量調整的 依據；此方法並不適用於第一型患者，原因是其缺乏胰島素，一不小心就可能會導致血糖 飆升至危險的「酮酸中毒」狀態。 　　進一步的餐前胰島素微調可透過分析一週內的血糖變化情形來完成，並依病人記錄的 胰島素增敏劑量及飯後的血糖數據，我們就可了解到血糖的波動幅度為何；即使我們只有 單一一天的紀錄仍有其參考價值，但有一整週的累積數據就會更有代表性。為確保起始劑 量的安全性，我們會選取各餐中血糖的最小升幅作為基準，並據此調整餐前的胰島素用量 。其具體的計算方法為：以「餐後3小時的血糖值」減去「餐前的血糖值」（等待3小時是 為了讓食物對血糖的影響達到最高峰）。 　　在單元18〈劑量估算〉小節，我們曾示範如何計算長效胰島素的起始劑量以穩定夜間 的血糖，而這個簡易公式可同樣適用於估算短效人體胰島素的餐前基礎劑量。基於安全考 量並遵循「小劑量法則」，我們將刻意採用較保守的試驗性劑量來進行，且即使我們可能 在開始使用常規胰島素後就停止增敏劑的使用，原先藥物服用期間的血糖數據仍有極高的 參考價值。 　　延續前例，假設病人過去一週的餐後三小時血糖變化數據如下： 　　早餐後最小升幅：105mg/dl 　　午餐後最小升幅：17mg/dl 　　晚餐後最小升幅：85mg/dl 　　我們接著需估算能大致抵消這些升幅的餐前短效胰島素劑量。我們在估算長效胰島素 或中長效NPH劑量時的基本公式為：對體重140磅、需胰島素治療的第二型糖尿病患者而言 ，1單位胰島素可降低血糖80mg/dl；而我們為求謹慎，可採用1單位會降低90mg/dl的保守 數值。此時只需將上述餐後的血糖升幅除以90，即可得出餐前短效胰島素的試驗劑量，如 下表19-03所示： 　　表19-03：https://flic.kr/p/2qLvhKA 　　上述常規人體胰島素的試驗劑量應於餐前40分鐘施打，並需定時測量血糖以監測胰島 素的作用效果；若在注射的隔日其餐後五小時的血糖值仍持續上升超過10mg/dl，則醫師 可能會要求病人將餐前的劑量調升0.25單位以上（需注意此處是以注射後五小時的血糖值 作為評估的標準、而非先前的三小時，原因是我們假設常規胰島素需五小時才能完全作用 完畢）。倘若0.25單位的劑量增幅對血糖沒有作用，則醫師可能會以1單位為調整的幅度 ；我們基於低血糖風險的考量，初始餐前的劑量調整很少會超過1單位，除非是體型特別 魁梧的人，才可能會需要採取2單位的數值。 　　這項試誤調整的流程需反覆地施行，直到病人的餐後五小時血糖值與餐前的基準值相 比，其波動幅度穩定維持在上下10mg/dl的範圍內，且此項調整的前提必須建立在每日碳 水化合物與蛋白質的攝取量為恆定的基礎上。 　　在此治療方法下，若病人的血糖數值呈現高度穩定的狀態，則我們最終會將胰島素劑 量調整至餐後血糖變化幅度低於上下5mg/dl的穩定範圍内。 -- https://withinretreat.blogspot.com https://louisophie.wordpress.com https://x.com/louisophie_/ https://github.com/louisophie/withinretreat #糖尿病治療,#飲食科學,#糖尿病,#中文翻譯, 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