《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版选译19-3 　　以下是从《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）选择性地翻译我自己觉得有趣的段落或部分篇章； 这本书目前没有中文版，如果有兴趣且可以进行英文阅读的读者请务必找来看看，相信会 对疾病治疗有极大的帮助。 　　This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book; the knowledge and methods in it would greatly aid in the treatment of this disease and its complications. 若不合版规还烦请告知，会立刻删文。 林咏盛(Louis)译, [email protected] https://withinretreat.blogspot.com https://louisophie.wordpress.com https://x.com/louisophie_/ https://github.com/louisophie/withinretreat #糖尿病治疗,#饮食科学,#糖尿病,#中文翻译, #diabetes,#dietary,#translation,#RichardKBernstein ——————————————————————————— 　　单元19〖密集胰岛素疗程〗 　　《餐前常规人体胰岛素的剂量估算》 　　对於完全不分泌胰岛素的第一型糖尿病患者而言，每单位的常规人体胰岛素通常能使 体重约140磅（64公斤）纤瘦成人的血糖下降约40mg/dl，同时每公克的碳水化合物会使血 糖上升约5mg/dl。因此理论上，1单位常规人体胰岛素约可抵销8公克的碳水；此外1单位 的常规胰岛素大约能对治2盎司（约57克）蛋白质的血糖上升。 　　然而实际情况存在诸多的变数。上述数据仅适用於完全无自主胰岛素分泌、且无胰岛 素阻抗的人；若患者体型肥胖、处於妊娠期或正值成长发育的阶段，其所需的剂量可能高 於此基准值。反之，若患者自身β细胞仍保有部分胰岛素分泌的功能，其实际的需求则可 能远低於此数值。在临床上我接触的成年病患中，有些所需的剂量仅为我个人用量的十分 之一。 　　另一个影响常规胰岛素剂量计算的关键因素是我们熟悉的「黎明现象」：同样需注射 常规胰岛素，但在早餐前施打的药效可能会较其他时间低约20%。 　　胰岛素剂量估算最重要的依据还是在於我们的饮食内容。由於在开始使用常规胰岛素 之前，我们无法确切预测其对身体的具体影响，因此餐前初次试验剂量的设定，必须奠基 於我们事先规划好的饮食计划，然後再初步推估出相对安全的胰岛素需求量。 　　对医师而言，要精准权衡所有变因、并在首次尝试中调配出恰到好处的常规胰岛素剂 量绝非易事。正因如此，为了确保安全，我们会采取「保守估算」的策略，即在初期略微 低估病人的胰岛素需求，待後续观察血糖的监测数据後，再逐步调整餐前所需的注射剂量 ，而这正是「小剂量法则」在临床应用中的体现。考量到此过程的复杂性，底下我们以两 个截然不同的情境来讨论对应的原则与方法。 　　〈情境一：转换治疗方案之剂量估算〉 　　设病人原为第一型的糖尿病患者，目前正从每日1~2次的大剂量中、长效胰岛素旧式 疗法转换至新的治疗方案；这里值得注意的是，许多第二型糖尿病患者随着β细胞功能近 乎完全丧失，所以实质上会变成类似第一型糖尿病的状态，因此本情境同样适用这类的病 人。 　　假设病人与医师共同制定的饮食计画如下： 　　早餐：6公克碳水化合物 + 3盎司（约85克）蛋白质 　　午餐：12公克碳水化合物 + 4.5盎司（约128克）蛋白质 　　晚餐：12公克碳水化合物 + 6盎司（约170克）蛋白质 　　基於安全考量，我们会暂时采取最保守的剂量策略，即忽略「黎明现象」对早餐剂量 的影响、亦不纳入肥胖可能导致的胰岛素阻抗因素。参照上述「体重140磅（64公斤）成 人」的基准数值，我们可粗略计算所需的胰岛素剂量： 　　碳水化合物之剂量：公克数÷8=所需常规胰岛素单位 　　蛋白质之剂量：盎司数÷2=所需常规胰岛素单位 　　早餐剂量估算： 　　●若早餐有6克的碳水化合物，套用「每8克碳水需1单位胰岛素」的公式，计算结果 为0.75单位，并以1-R来记录（1-代表0.75单位，1+代表1.25单位）。 　　●蛋白质为3盎司，依照「每2盎司蛋白质需1单位胰岛素」的准则，得出1.5单位的需 求。 　　●合计早餐所需的剂量为2.25单位，可标记为2+R。 　　午餐剂量估算： 　　●12公克碳水化合物经公式换算需1.5单位胰岛素。 　　●4.5盎司的蛋白质则需2.25单位。 　　●两者相加後总剂量达3.75单位，记录为4-R。 　　晚餐剂量估算： 　　●12公克碳水化合物需求为1.5单位。 　　●6盎司蛋白质需完整的3单位。 　　●总剂量为4.5单位，以4.5R记录。 　　若病人的胰岛腺体仍具备部分分泌的功能（此可透过主治医师的临床判断、或参阅单 元02的〈C-胜肽，C-peptide（禁食浓度）〉小节），则医师很可能会适度调降初始的剂 量；其考量是基於自我分泌的胰岛素可与注射剂量两者间产生协同的作用，因而可降低用 药之需求。 　　需特别强调的是，初步试验所得的剂量必然有误差存在，这意味着病人的餐後血糖值 可能在部分或所有的餐後呈现上升或下降的趋势；然而除非因为有胃轻瘫症状而造成食物 的延缓消化，否则餐後低血糖的风险是相当低的。值得注意的是，若病患有胰岛素抗阻的 体质，第二次的剂量调整可能会需要提高其用药量。 　　医病双方必须以正常且稳定的血糖值为共同的目标，且医师可能会要求病患在密集胰 岛素疗法的次日（或後续数日）透过传真、电话或当面回报血糖的监测纪录，以便能够即 时微调胰岛素的剂量。关键在於掌握胰岛素的药效时间，而常规胰岛素、速效胰岛素类似 物的作用时间约为5小时，故须以用药後5小时之血糖值作为剂量校正的基准。 　　我们假设首日监测的数据如下： 　　早餐後5小时：血糖上升70mg/dl 　　午餐後5小时：血糖下降20mg/dl 　　晚餐後5小时：血糖上升25mg/dl 　　显然我们初始的胰岛素剂量略有偏差，所以需要进行调整以避免血糖波动超过 10mg/dl的范围。调整原则其实相当地直观，只要牢记一个重点即可：对於体重约140磅（ 63.5公斤）且完全无法自行分泌胰岛素的第一型糖尿病患者而言，每注射1单位的常规胰 岛素，预期可降低的血糖约为40mg/dl。此数值会因体重而异，若患者体重仅100磅（45公 斤），1单位胰岛素的降血糖效果会增强至56mg/dl（140÷100×40=56）；反之，若体重 为180磅（81.6公斤），1单位仅能降低约30mg/dl（140÷180×40≒31）。在本例中，我 们假设患者体重接近140磅，因此直接采用每单位降40mg/dl的基准值；需特别说明的是， 第二型糖尿病患在剂量调整时，可建议优先参考表19-1以获得更精准的指引。 　　表19-1：https://flic.kr/p/2qLsRUo 　　让我们再次审视病人的血糖变化数值、并以此来规划餐前常规胰岛素所需的调整方案 （表19-01）： 　　表19-01：https://flic.kr/p/2qLuao2 　　基於上述的分析，我们将对初始试验剂量进行微调，以便更加精确我们的餐前胰岛素 投入剂量（表19-02）： 　　表19-02：https://flic.kr/p/2qLv6fw 　　调整的过程是相当清楚明了的，只需记下每日餐点的碳水化合物（以公克计）与蛋白 质（以盎司计，1盎司=28.35克）的摄取量并保持饮食内容不变；我们需尽可能把每餐的 量固定下来，这样餐前的胰岛素也才能维持固定的剂量。若吃不饱还想再吃时，则可增加 该餐的蛋白质份量，并此後每天的同一餐都必须维持相同的摄取量；在调整蛋白质的量後 ，务必透过血糖记录表（或由医师协助）来观察血糖的波动幅度、并相应增加该餐常规胰 岛素的剂量。我们需特别注意的是，早餐的碳水化合物不可超过6公克、午晚餐各勿超过 12公克，因为依照重要的「小剂量法则」，若超量摄取碳水化合物就会造成血糖的剧烈波 动、并使胰岛素的需求激增，如此一来就会严重地阻碍血糖的正常稳定。 　　〈情境二：餐後血糖偏高〉 　　病患有第二型糖尿病并遵循本书的饮食计划，且於每日早晨及睡前服用胰岛素增敏剂 ；但即使已使用最大的剂量，虽然空腹血糖可维持稳定，但餐後的数值仍显着地上升。 　　由於患者并非第一型、且体内尚能自行分泌部分的胰岛素，因此无法直接套用「几乎 无胰岛素分泌」的简易准则。在此情况下，我们需假设病人的β细胞仍具备部分的胰岛素 产能，只是实际的分泌量与胰岛素阻抗对注射胰岛素的影响仍有待商确。有监於此，我们 会先观察未施打餐前常规胰岛素时，其餐後的血糖升幅为何，并以此作为後续剂量调整的 依据；此方法并不适用於第一型患者，原因是其缺乏胰岛素，一不小心就可能会导致血糖 飙升至危险的「酮酸中毒」状态。 　　进一步的餐前胰岛素微调可透过分析一周内的血糖变化情形来完成，并依病人记录的 胰岛素增敏剂量及饭後的血糖数据，我们就可了解到血糖的波动幅度为何；即使我们只有 单一一天的纪录仍有其参考价值，但有一整周的累积数据就会更有代表性。为确保起始剂 量的安全性，我们会选取各餐中血糖的最小升幅作为基准，并据此调整餐前的胰岛素用量 。其具体的计算方法为：以「餐後3小时的血糖值」减去「餐前的血糖值」（等待3小时是 为了让食物对血糖的影响达到最高峰）。 　　在单元18〈剂量估算〉小节，我们曾示范如何计算长效胰岛素的起始剂量以稳定夜间 的血糖，而这个简易公式可同样适用於估算短效人体胰岛素的餐前基础剂量。基於安全考 量并遵循「小剂量法则」，我们将刻意采用较保守的试验性剂量来进行，且即使我们可能 在开始使用常规胰岛素後就停止增敏剂的使用，原先药物服用期间的血糖数据仍有极高的 参考价值。 　　延续前例，假设病人过去一周的餐後三小时血糖变化数据如下： 　　早餐後最小升幅：105mg/dl 　　午餐後最小升幅：17mg/dl 　　晚餐後最小升幅：85mg/dl 　　我们接着需估算能大致抵消这些升幅的餐前短效胰岛素剂量。我们在估算长效胰岛素 或中长效NPH剂量时的基本公式为：对体重140磅、需胰岛素治疗的第二型糖尿病患者而言 ，1单位胰岛素可降低血糖80mg/dl；而我们为求谨慎，可采用1单位会降低90mg/dl的保守 数值。此时只需将上述餐後的血糖升幅除以90，即可得出餐前短效胰岛素的试验剂量，如 下表19-03所示： 　　表19-03：https://flic.kr/p/2qLvhKA 　　上述常规人体胰岛素的试验剂量应於餐前40分钟施打，并需定时测量血糖以监测胰岛 素的作用效果；若在注射的隔日其餐後五小时的血糖值仍持续上升超过10mg/dl，则医师 可能会要求病人将餐前的剂量调升0.25单位以上（需注意此处是以注射後五小时的血糖值 作为评估的标准、而非先前的三小时，原因是我们假设常规胰岛素需五小时才能完全作用 完毕）。倘若0.25单位的剂量增幅对血糖没有作用，则医师可能会以1单位为调整的幅度 ；我们基於低血糖风险的考量，初始餐前的剂量调整很少会超过1单位，除非是体型特别 魁梧的人，才可能会需要采取2单位的数值。 　　这项试误调整的流程需反覆地施行，直到病人的餐後五小时血糖值与餐前的基准值相 比，其波动幅度稳定维持在上下10mg/dl的范围内，且此项调整的前提必须建立在每日碳 水化合物与蛋白质的摄取量为恒定的基础上。 　　在此治疗方法下，若病人的血糖数值呈现高度稳定的状态，则我们最终会将胰岛素剂 量调整至餐後血糖变化幅度低於上下5mg/dl的稳定范围内。 -- https://withinretreat.blogspot.com https://louisophie.wordpress.com https://x.com/louisophie_/ https://github.com/louisophie/withinretreat #糖尿病治疗,#饮食科学,#糖尿病,#中文翻译, 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