《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯08 　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章； 這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會 對疾病治療有極大的幫助。 This post is selected chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications. 　　若不合版規還煩請告知，會立刻刪文。 林詠盛(Louis), [email protected] https://withinretreat.blogspot.com https://louisophie.wordpress.com/ https://www.facebook.com/profile.php?id=100095239087961 ═══════════════════════════ 　　單元08《療程建立：基礎治療和規畫方法》 　　在有了血糖變動的相關知識後，我們就可以開始進行個人化的療程設計。基本上大部 分的患者都可以分成4種不同的治療模式，裡頭再依各別的病情做個人化的調整，尤其是 第二型的病人其差異相當大；如果病人的情況愈嚴重，治療設計也會更加地複雜。 　　第二型糖尿病適用 　　狀況1：飲食控制（以及適度的減重）（原註：超過80％的第二型都有過重的問題， 因此對大多數人減重是治療重要的一環。） 　　狀況2：飲食控制（以及適度的減重）加上運動 　　狀況3：飲食控制（以及適度的減重）加上運動加上口服胰島素增敏劑或模擬劑 　　狀況4：飲食控制（以及適度的減重）加上運動加上胰島素注射，依需要配合口服藥 物使用。 　　第一型糖尿病適用 　　治療原則與上面相同，但要加上每日多次的胰島素注射(Multiple Daily Insulin injuctions)、視血糖狀況決定是否需要運動和什麼類型、以及若注射劑量過大時是否要 服用胰島素增敏劑，如過胖或多囊性卵巢症侯群的病人（見附錄E）。 　　《療程建立》 　　所謂正常的血糖值究竟是什麼呢？一般正常人的血糖範圍會落在何處？它的答案會視 詢問對象而有所不同；好幾年下來我看過科學文獻從60到140mg/dl的數據都有。我對一般 人的血糖測量和一些大量受試人數的報告中得知，除非在檢查前吃了大量快速消化的碳水 化合物，否則正常人的血糖值約維持在75～90mg/dl（指頭採血）的狹小範圍內。在血糖 開始穩定之後，我會對大部分的病患要求一整天24小時都維持在83mg/dl、而非單純的血 糖平均值而已，而這也正是我們治療的目的：保持血糖的穩定，而不是像雲霄飛車一樣、 血糖值在60到140mg/dl間上下起伏震盪。而對有嚴重胃輕癱的第一型病患，為避免飯後嚴 重低血糖的可能，我會暫時先設定較高的數值以策安全（見單元22）。 　　初期血糖值的設立標準有許多因素要考量，其中一個是要避免長期（如好幾個月）高 血糖的人、在血糖短時間內就降至正常值時會有低血糖的感覺；像如果病患身體已經習慣 了300mg/dl的血糖值，血糖即使只是降至120mg/dl，可能還是會感到顫抖不舒服，因此我 們會先把目標設定在160mg/dl，然後再依設定的療程花幾周或數月的時間把血糖降至正常 的範圍。 　　在治療剛開始所設定的飲食內容和藥物劑量，很少可以直接達到目標的血糖值，大都 是要依照個人狀況和血糖記錄來持續做些微的調整才行。像是一些病患可能會在療程幾天 後感到吃不飽或有其它的狀況，就需要適時加以改變。 　　有一些病患必須要在短時間就看到成果，否則他們就會失去繼續治療的動力，因此在 條件允許且病患只進行飲食治療下，我會要求對方在看診後一週把血糖紀錄表email或傳 真過來，若是有注射胰島素則是幾天後我就要看到表格。在這段治療初期，我要確保病患 血糖維持在70mg/dl以上，因此只要血糖低於70或有任何的問題，病患可以隨時（不管白 天或晚上）打電話過來詢問。另外我們也以血糖紀錄表為基礎，看是否有每隔幾天或幾周 增加額外看診或電話會談的需要。 　　我有許多其他城鎮或幾千里遠過來的病人，要他們頻繁地過來面對面看診是不切實際 的，因此我改用電話約診、並以對方傳真或email過來的血糖紀錄表進行治療。 　　以這樣初診後續不管是面診或是電診的積極治療手段，我就可以對病患的療程加以微 調改善、並提早發現是否有不小心造成錯誤的地方，同時也再次加強病患在訓練課程學得 的方法和技術；這種互動式的訓練方式，會比只透過閱讀或上課要來的有效的多。 　　《開始和醫師或糖尿病衛教師進行治療》 　　儘管不同的醫師採用的治療方法各有不同，但在這裡我會說明我們糖尿病中心的診療 過程，以此給讀者一個完整糖尿病治療應該有的總體概況。 　　大多數的病人都希望可以看到病情立刻有所改善，像是血糖大幅回穩、體重正常化、 停止甚至逆轉糖尿病併發症、以及感受到整體健康狀況的進步等等。如此病患才會願意真 正接受治療並長久持續下去，而不是像許多糖尿病文獻強調所謂的「病患服從」程度：若 治療沒有達到預期效果，問題一定是出在病患配合不夠積極所致。 　　我認為這種想法根本就是無的放矢，更何況用的還是毫無療效又窒礙難行的標準ADA 療程；我們要做的也不應該只是叫助理把衛教文宣塞給病患要對方照著做就了事，而是要 提出一個易懂又可行的治療方法、並和病患溝通協調後不斷地加以修正才行。譬如病人喜 歡吃大頭菜怎麼辦呢？雖然我自己應該是從沒吃過這個東西，但我們可以一起來想想看有 沒有辦法把它放到飲食計劃中，而不是要病患強迫接受我的作法。我把這套原則叫做「醫 師服從」，除了讓病患清楚療程細節外、也可以增加對方的合作與信任，而當他們確實看 到病情被快速的改善，病人對療程的配合也可以進一步地維持下去。 　　並不是每個病人都有辦法配合設計好的療程。像是一些已經一輩子嗜吃碳水化合物的 人，基本上就很難能夠立刻執行低碳飲食，因此我們就要想辦法來間接達成目的（見單元 13〖碳水化合物成癮和過度飲食的對治〗）； 有的人則是非常不喜歡運動，那麼我們就 會設計出適合的療程，像是用藥物來降低胰島素抗阻的方式，來讓可以只靠飲食和運動控 制血糖的病患、不用運動也可以先進入療程進行治療。 　　《第一次就診》 　　來就診的新病人以居住距離分成兩類。住較近的人在第一次來就診之後，我會要求進 行數次、每次2～3小時的訓練約診，以這種連續密集的教學來確保病患可以在短時間就看 得到病情的改善；但對有保險的人來說，保險公司不一定會支付長時間的門診費用（尤其 是糖尿病衛教），所以這些重要的初期訓練會變成多次短時間的門診（但這並不是我的本 意）。但對居住地比較遠的人來說，多次短時間門診的方式顯然行不通，他們反而才能夠 進行原本時間較長的訓練療程。 　　對新來的病人我會先採指頭血液測量糖化血色素，並在療程進行的幾個月内定期加以 測量；一但病患親眼看到數值有進步，又可以加強他們對治療的信心。 　　我看診的習慣是把連續幾天的治療及訓練課程分成三個階段，並且在會見新病患之前 ，會要求對方依單元02的項目作血液和尿液的檢測。 　　〈初診〉 　　在初次見面我除了會了解病人的過去病情外，也會分析他們血液和尿液的檢驗結果， 並針對異常數值作適當的診治；同時我也會提供對方24小時的集中瓶來儲存尿液以作為下 次看診的檢測項目。 　　另外由於血糖記錄在整個治療過程中扮演重要的地位，因此我會要求新病患取得空白 的GLUCOGRAFⅢ血糖記錄表和其它單元03可能需要的東西，並教對方基本的血糖監測和機 器使用方法（如單元04所述），以便在下次的治療訓練門診有1～2週的血糖記錄可以參考 。 　　〈第一次治療訓練門診〉 　　我會先檢視並詢問病患的病歷（結果初診沒有做的話），並會做身體檢查以判斷是否 有任何的長期併發症；相關的檢查細節在單元02都有提及。如果病患已經得了五年以上的 糖尿病，我通常都會找到許多的後遺症，且其中不少是可以藉由血糖正常化而治癒。我們 接著會確認需要的器材是否都有備齊，並會提供單元03的清單給病患（如果初診沒給的話 ）方便一一比對。 　　我們會針對其它非血糖方面的身體狀況作療程的規劃，包括病患自己知道的疾病、血 液檢查的異常部份、病歷以及身體檢查發現到的問題等等；如果病患器材都已準備完善且 已經開始測量血糖，我就會觀察對方血糖測量的技巧並改善錯誤的地方。 　　〈第二次治療訓練門診〉 　　第二次的訓練門診對距離較遠的病人，時間會直接排在隔天進行，住在附近的人則大 約安排在一週後；我們會把所有的身體檢查完成，並會再次確認病患血糖測量的技巧及血 糖記錄表的使用方式。 　　我會要求病患把上次到本次門診一週間的血糖記錄表和每天三餐的飲食清單一起帶來 ；有了這些資料記錄，我們在開始治療前就有一個大略的概況，同時可以分析病患是否有 用藥的需求，以及規劃符合其用餐習慣的飲食療程，並在隨後治療的進行下把新舊記錄表 互相比對，以評估患者病況的改善情形。 　　如果我評估有注射胰島素的必要，我希望可以在下次的訓練門診前一晚和當天早上讓 病患進行注射，因此對沒有注射經驗的人我會訓練對方相關的技巧和方法；而對有經驗的 人而言，我的看診經驗告訴我，大多數的病人其先前所學的空針抽藥和注射技巧都是有問 題的，因此在觀察他們的注射方式後，我會判斷是否有錯誤和改善的必要。糖尿病患一定 要知道胰島素注射的方法，以處理在受到感染或是接受類固醇治療時、血糖往往會急遽竄 升的現象。 　　本次的門診一樣會花大部份的時間在病患訓練上，而且最重要的是，我們會開始病患 飲食療程的規劃（見單元11）。 　　〈第三次治療訓練門診〉 　　本次和前次的時間間隔沒有一定；我會持續加強訓練、並把病患要注意的各種事項條 例列在血糖記錄表上以滋提醒（見單元05），且除了口頭指導外、我也會給病人足部護理 的衛教文宣（見附錄D）。 　　我們也會在本次門診教導病患血糖有異常時的處理的方法：若是太高（如起床時）， 就要用速效的胰島素來降低血糖（會以試驗的劑量來教學）；若是太低，就要使用葡萄糖 來提升血糖。藉由這種血糖校正的方法，我們就可以進一步估算固定量的胰島素或葡萄糖 對血糖升降的影響，而這種估算在往後治療上會有極大的幫助。 　　《血糖值的目標設定》 　　我在本書中所提到的血糖值，其測量的樣本都是源自指尖採血的血漿血糖值，而所謂 「正常血糖」定義指的是一般非糖尿病患的正常人、在5個小時内沒有吃任何高碳水化合 物的食物下所測得的血糖值；且只要是用有品質的血糖機進行測量，以我的經驗它檢測出 來的結果和檢驗室所作靜脈採血的數值大致相同。在我對眾多一般非糖尿病的成年人所檢 測的結果（對象包括了來我診所推銷血糖機的業務員，因為我會要求他們親自示範給我看 ；以及像是與病人一同前來沒有糖尿病的配偶、父母或是叔叔阿姨等）（原註：我和那些 沒有糖尿病的血糖機業務互動挺愉快的；他們來的目的是要展示並實測商品，我也會把自 己的機器拿出來互相比較，只不過因為我已經測過無數次的血糖了，所以我會要求用他們 的血液來測試。我會裝作檢查他們的皮膚、然後猜一個數字出來，它們差不多都會在 83mg/dl、並有正負3mg/dl左右的誤差，只是這些業務不曉得罷了。我當然沒有什麼神奇 的預測能力，全是因為我已經測過太多非糖尿病人的血糖、知道正常的血糖值為何而已。 ），其數值大約是在83mg/dl，而這也是我對病人（成年人不論年紀）的血糖要求標準。 另一方面我仍沒有太多的機會可以大量測量到非糖尿病孩童的血糖值，但從文獻可以得知 其正常血糖值會略為偏低。 　　（原註：NEJM有一篇報告指出平均飯前血糖超過87mg/dl的人比低於81mg/dl者有更大 的可能罹患糖尿病；另一篇1999年1月Diabetes Care針對2千位健康受試者長達22年的觀 察報告，說明飯前血糖超過85mg/dl的人會增加40%得到心臟疾病死亡的風險。 　　最近一家大胰島素製造商的醫藥主管卻告訴一件令我吃驚的事情，就是他們發現到一 般大多數的非糖尿病成人，其血糖值大約是在70幾mg/dl的區間；而一位墨西哥的糖尿病 專科醫師Stan De Loach，在測量了300位非糖尿病孩童的血糖後，發現所有人的血糖值也 是在70幾mg/dl。） 　　其它重要的相關血糖數據是糖化血色素。我的診所有一台精巧的測量儀器，其準確性 可堪比外面大型實驗室水準，也因此我在病患每次就診時都會進行測量、也常幫沒有糖尿 病的親屬一起採血測糖化血色素。就我觀察到一般無肥胖問題的正常人，其糖化血色素大 約是在4.2～4.6％之間；我有一些病患其值最低可以達到4.1％。這樣的數據和ADA所倡導 的建議數值低於6％有著相當大的偏離，而且他們還認為除非高於7％、否則是不用進行治 療的。就我而言，這只不過是ADA對糖尿病患胡搞瞎搞的其中一個例子罷了。 　　ADA對血糖嚴格控制的建議內容在他們的官方網站上是這樣說的： 　　「理想的血糖控制是在飯前保持在90～130mg/dl間、並在飯後2小時低於180mg/dl， 且糖化血色素小於7％。」 　　他們接著說嚴格的控制（我提倡的標準）「並不適合每個人」，真是讓我覺得在胡說 八道。ADA所建議的嚴格控制標準根本就算不上是控制，而是失控才對。 　　《糖化血色素的血糖轉換公式》 　　好幾年以前我就已經有自己的一套轉換公式了，公式來源是我大量的數據及成千份病 人的血糖資料而來。這個公式不一定和其它常用的轉換公式完全相符（後者往往不是像我 一樣，是從橫貫四個月區間上百千份的資料所產生）。我的公式相當簡單：糖化血色素5 ％等於血糖100mg/dl，大於5％時、每1％血糖加40mg/dl；以此為準，糖化血色素7％約等 於血糖180mg/dl。但我的公式在糖化血色素低於5％、及血糖高於200mg/dl時不適用； 200mg/dl無法推估的原因，在於我不會讓病患的血糖那麼高，既使是新病人有到200mg/dl 以上，我們也會儘可能快速地降至100mg/dl上下甚至更低，也因此我手頭上並沒有足夠多 的數據可以把公式推估出來。 　　2002年2月在Diabetes Care的一篇報告提出了一個適用範圍較寬的公式（遠大於 100mg/dl且小於也可用），在100～200mg/dl的區間也和我的公式相差不遠。這個公式是 ：血糖值mg/dl＝（35.6×糖化血色素％）－ 73.3。 　　我們對血糖的要求標準依個人病情而定。第二型糖尿病有許多種情形，對可以只用飲 食和運動來控制的人來說，我們會要求血糖值在飯前、飯中、及飯後都要維持在83mg/dl ，而在血糖有發生異常時（如上升到90幾mg/dl），再由我和病人一起決定是否要用藥物 來校正（常常會發生藥物有通過FDA且無害、但病患仍會再三考慮或不願使用的狀況）。 如果是屬於需要使用胰島素增敏劑（如二甲雙胍）的病患，我就會和病人一起討論長、短 效藥物的使用方法、並把血糖目標定在83mg/dl（且飯前、飯中、飯後都要維持這個值） 。另外一類是需要打少量胰島素的人（可能一劑只要1～2單位），因為他們體內分泌的胰 島素仍有自我調節的能力、因此發生低血糖的可能非常低（身體會自動停止分泌），我們 也會把他們的血糖標準定在83mg/dl。 　　對第一型的病患（所需胰島素全部依賴注射）我會暫時先把目標訂在90mg/dl或更高 一點（雖然飯前飯後90mg/dl的數值即使對一般人而言，它的死亡率就是比83mg/dl還要高 一些）、然後在沒有過多低血糖發生的情形下，我會漸漸地把目標血糖值降低為83mg/dl 。我自己使用的血糖標準也是83mg/dl這個數值。 　　我們定出一個血糖的目標值，它也隱含了當數值有所偏離時、我們就必須要進行校正 。以第二型來說，如果血糖過高、身體終究會把血糖漸漸降至正常值，只是速度可能很快 、也可能要花上好幾個小時。但我曾看過剛診斷出來的第二型病患會有低和高血糖的情形 ，原因可能是胰島素顆粒的儲存能力（即階段Ⅰ）受到損害，因此分泌的時間無法配合血 糖的變化，在飯後就會有高血糖發生（這也是採用低碳飲食的原因之一）、或是胰島素合 成後因無法儲存就直接釋放到血液中而造成血糖過低的情形。這類人血糖可能會在70幾或 60中間的數值，因此會需要隨身攜帶葡萄糖來把血糖抬升至83mg/dl；但當有高血糖時， 他們往往不需要注射胰島素來校正，身體就會自行調節血糖、而且速度可能會比注射更快 。 　　第一型的血糖校正工作就無法只依靠身體自主運作，若過高時會需要注射額外的速效 胰島素、過低時就要使用葡萄糖來升高才行。 　　《目標規劃》 　　我們通常會在第三次的治療訓練門診把雙方欲達成的治療目標清單給整理出來，包括 各個項目、達成方式、以及達成時間。底下是我通常會和病人訂定的各項指標（原註：本 書即是我治療訓練門診的內容依據，因此在本單元有讀者仍不了解的地方不用著急，可以 先繼續往下讀、全書讀畢後再回過頭來看本單元，底下所提的各個項目其意義會更加清晰 ，且對自己個人化的目標建立會更有觀念）： 　　●血糖正常化。 　　●各血糖相關檢測數據的改善或正常（見單元02），如：糖化血色素、紅血球鎂濃度 、血脂評估、血栓風險評估、腎功能檢查。 　　●維持理想體重（視不同人而定）。 　　●全部或部分併發症的痊癒，如足部的痛或麻、視網膜或腎病變、胃輕癱、心臟自律 神經病變、神經性勃起障礙、體位性低血壓等等。如果血糖可以維持正常，視不同病情的 嚴重程度，一部分的併發症狀可以在數週至數年内獲得改善。 　　●減低低血糖的次數和嚴重程度（有此問題的人）。 　　●減緩或改善因高血糖造成的長期疲勞和短期記憶問題。 　　●高血壓的改善或正常。 　　●減少β細胞的分泌需求。如果C-胜肽在治療初期仍有一定的濃度（即胰臟仍可分泌 出一定量的胰島素），則在最小化β細胞分泌需求的療程下，葡萄糖耐受度會跟著提升。 這是一項非常重要的治療目的，因為對第二型病患而言，療程中的各種小小犧牲可以換得 未來不必每天注射5次甚至更多劑量胰島素的麻煩事；只要維持好血糖，β細胞的耗竭通 常可以加以預防或部分痊癒。 　　●增加個人活力、耐受力、並感受到活著的健康幸福。 　　●我的新病人中有40％於體檢顯示出有甲狀腺功能低下的問題，一方面我們會開立T3 和T4的補充品讓其濃度正常，並觀察病患的疲勞感、感到寒冷、掉髮、記憶力降低、血脂 異常等問題是否有所改善。 　　每個人會有自己想要額外達成的目標，這時醫師應該視情況尊重病患並加以協助。我 的一些病患不願意注射胰島素、但對我指示的任何醫囑會盡力去執行；對病況允許的人， 雖然此舉可能會提高β細胞耗竭的風險，但我仍會先把這樣的要求當作療程初期的目標之 一來執行。治療最重要的事莫過於病人願意全力地配合，否則我們什麼事情都做不了。（ 第一部分完） --

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