《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版选译08 　　以下是从《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）选择性地翻译我自己觉得有趣的段落或部分编章； 这本书目前没有中文版，如果有兴趣且可以进行英文阅读的读者请务必找来看看，相信会 对疾病治疗有极大的帮助。 This post is selected chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications. 　　若不合版规还烦请告知，会立刻删文。 林咏盛(Louis), [email protected] https://withinretreat.blogspot.com https://louisophie.wordpress.com/ https://www.facebook.com/profile.php?id=100095239087961 ═══════════════════════════ 　　单元08《疗程建立：基础治疗和规画方法》 　　在有了血糖变动的相关知识後，我们就可以开始进行个人化的疗程设计。基本上大部 分的患者都可以分成4种不同的治疗模式，里头再依各别的病情做个人化的调整，尤其是 第二型的病人其差异相当大；如果病人的情况愈严重，治疗设计也会更加地复杂。 　　第二型糖尿病适用 　　状况1：饮食控制（以及适度的减重）（原注：超过80％的第二型都有过重的问题， 因此对大多数人减重是治疗重要的一环。） 　　状况2：饮食控制（以及适度的减重）加上运动 　　状况3：饮食控制（以及适度的减重）加上运动加上口服胰岛素增敏剂或模拟剂 　　状况4：饮食控制（以及适度的减重）加上运动加上胰岛素注射，依需要配合口服药 物使用。 　　第一型糖尿病适用 　　治疗原则与上面相同，但要加上每日多次的胰岛素注射(Multiple Daily Insulin injuctions)、视血糖状况决定是否需要运动和什麽类型、以及若注射剂量过大时是否要 服用胰岛素增敏剂，如过胖或多囊性卵巢症侯群的病人（见附录E）。 　　《疗程建立》 　　所谓正常的血糖值究竟是什麽呢？一般正常人的血糖范围会落在何处？它的答案会视 询问对象而有所不同；好几年下来我看过科学文献从60到140mg/dl的数据都有。我对一般 人的血糖测量和一些大量受试人数的报告中得知，除非在检查前吃了大量快速消化的碳水 化合物，否则正常人的血糖值约维持在75～90mg/dl（指头采血）的狭小范围内。在血糖 开始稳定之後，我会对大部分的病患要求一整天24小时都维持在83mg/dl、而非单纯的血 糖平均值而已，而这也正是我们治疗的目的：保持血糖的稳定，而不是像云霄飞车一样、 血糖值在60到140mg/dl间上下起伏震荡。而对有严重胃轻瘫的第一型病患，为避免饭後严 重低血糖的可能，我会暂时先设定较高的数值以策安全（见单元22）。 　　初期血糖值的设立标准有许多因素要考量，其中一个是要避免长期（如好几个月）高 血糖的人、在血糖短时间内就降至正常值时会有低血糖的感觉；像如果病患身体已经习惯 了300mg/dl的血糖值，血糖即使只是降至120mg/dl，可能还是会感到颤抖不舒服，因此我 们会先把目标设定在160mg/dl，然後再依设定的疗程花几周或数月的时间把血糖降至正常 的范围。 　　在治疗刚开始所设定的饮食内容和药物剂量，很少可以直接达到目标的血糖值，大都 是要依照个人状况和血糖记录来持续做些微的调整才行。像是一些病患可能会在疗程几天 後感到吃不饱或有其它的状况，就需要适时加以改变。 　　有一些病患必须要在短时间就看到成果，否则他们就会失去继续治疗的动力，因此在 条件允许且病患只进行饮食治疗下，我会要求对方在看诊後一周把血糖纪录表email或传 真过来，若是有注射胰岛素则是几天後我就要看到表格。在这段治疗初期，我要确保病患 血糖维持在70mg/dl以上，因此只要血糖低於70或有任何的问题，病患可以随时（不管白 天或晚上）打电话过来询问。另外我们也以血糖纪录表为基础，看是否有每隔几天或几周 增加额外看诊或电话会谈的需要。 　　我有许多其他城镇或几千里远过来的病人，要他们频繁地过来面对面看诊是不切实际 的，因此我改用电话约诊、并以对方传真或email过来的血糖纪录表进行治疗。 　　以这样初诊後续不管是面诊或是电诊的积极治疗手段，我就可以对病患的疗程加以微 调改善、并提早发现是否有不小心造成错误的地方，同时也再次加强病患在训练课程学得 的方法和技术；这种互动式的训练方式，会比只透过阅读或上课要来的有效的多。 　　《开始和医师或糖尿病卫教师进行治疗》 　　尽管不同的医师采用的治疗方法各有不同，但在这里我会说明我们糖尿病中心的诊疗 过程，以此给读者一个完整糖尿病治疗应该有的总体概况。 　　大多数的病人都希望可以看到病情立刻有所改善，像是血糖大幅回稳、体重正常化、 停止甚至逆转糖尿病并发症、以及感受到整体健康状况的进步等等。如此病患才会愿意真 正接受治疗并长久持续下去，而不是像许多糖尿病文献强调所谓的「病患服从」程度：若 治疗没有达到预期效果，问题一定是出在病患配合不够积极所致。 　　我认为这种想法根本就是无的放矢，更何况用的还是毫无疗效又窒碍难行的标准ADA 疗程；我们要做的也不应该只是叫助理把卫教文宣塞给病患要对方照着做就了事，而是要 提出一个易懂又可行的治疗方法、并和病患沟通协调後不断地加以修正才行。譬如病人喜 欢吃大头菜怎麽办呢？虽然我自己应该是从没吃过这个东西，但我们可以一起来想想看有 没有办法把它放到饮食计划中，而不是要病患强迫接受我的作法。我把这套原则叫做「医 师服从」，除了让病患清楚疗程细节外、也可以增加对方的合作与信任，而当他们确实看 到病情被快速的改善，病人对疗程的配合也可以进一步地维持下去。 　　并不是每个病人都有办法配合设计好的疗程。像是一些已经一辈子嗜吃碳水化合物的 人，基本上就很难能够立刻执行低碳饮食，因此我们就要想办法来间接达成目的（见单元 13〖碳水化合物成瘾和过度饮食的对治〗）； 有的人则是非常不喜欢运动，那麽我们就 会设计出适合的疗程，像是用药物来降低胰岛素抗阻的方式，来让可以只靠饮食和运动控 制血糖的病患、不用运动也可以先进入疗程进行治疗。 　　《第一次就诊》 　　来就诊的新病人以居住距离分成两类。住较近的人在第一次来就诊之後，我会要求进 行数次、每次2～3小时的训练约诊，以这种连续密集的教学来确保病患可以在短时间就看 得到病情的改善；但对有保险的人来说，保险公司不一定会支付长时间的门诊费用（尤其 是糖尿病卫教），所以这些重要的初期训练会变成多次短时间的门诊（但这并不是我的本 意）。但对居住地比较远的人来说，多次短时间门诊的方式显然行不通，他们反而才能够 进行原本时间较长的训练疗程。 　　对新来的病人我会先采指头血液测量糖化血色素，并在疗程进行的几个月内定期加以 测量；一但病患亲眼看到数值有进步，又可以加强他们对治疗的信心。 　　我看诊的习惯是把连续几天的治疗及训练课程分成三个阶段，并且在会见新病患之前 ，会要求对方依单元02的项目作血液和尿液的检测。 　　〈初诊〉 　　在初次见面我除了会了解病人的过去病情外，也会分析他们血液和尿液的检验结果， 并针对异常数值作适当的诊治；同时我也会提供对方24小时的集中瓶来储存尿液以作为下 次看诊的检测项目。 　　另外由於血糖记录在整个治疗过程中扮演重要的地位，因此我会要求新病患取得空白 的GLUCOGRAFⅢ血糖记录表和其它单元03可能需要的东西，并教对方基本的血糖监测和机 器使用方法（如单元04所述），以便在下次的治疗训练门诊有1～2周的血糖记录可以参考 。 　　〈第一次治疗训练门诊〉 　　我会先检视并询问病患的病历（结果初诊没有做的话），并会做身体检查以判断是否 有任何的长期并发症；相关的检查细节在单元02都有提及。如果病患已经得了五年以上的 糖尿病，我通常都会找到许多的後遗症，且其中不少是可以藉由血糖正常化而治癒。我们 接着会确认需要的器材是否都有备齐，并会提供单元03的清单给病患（如果初诊没给的话 ）方便一一比对。 　　我们会针对其它非血糖方面的身体状况作疗程的规划，包括病患自己知道的疾病、血 液检查的异常部份、病历以及身体检查发现到的问题等等；如果病患器材都已准备完善且 已经开始测量血糖，我就会观察对方血糖测量的技巧并改善错误的地方。 　　〈第二次治疗训练门诊〉 　　第二次的训练门诊对距离较远的病人，时间会直接排在隔天进行，住在附近的人则大 约安排在一周後；我们会把所有的身体检查完成，并会再次确认病患血糖测量的技巧及血 糖记录表的使用方式。 　　我会要求病患把上次到本次门诊一周间的血糖记录表和每天三餐的饮食清单一起带来 ；有了这些资料记录，我们在开始治疗前就有一个大略的概况，同时可以分析病患是否有 用药的需求，以及规划符合其用餐习惯的饮食疗程，并在随後治疗的进行下把新旧记录表 互相比对，以评估患者病况的改善情形。 　　如果我评估有注射胰岛素的必要，我希望可以在下次的训练门诊前一晚和当天早上让 病患进行注射，因此对没有注射经验的人我会训练对方相关的技巧和方法；而对有经验的 人而言，我的看诊经验告诉我，大多数的病人其先前所学的空针抽药和注射技巧都是有问 题的，因此在观察他们的注射方式後，我会判断是否有错误和改善的必要。糖尿病患一定 要知道胰岛素注射的方法，以处理在受到感染或是接受类固醇治疗时、血糖往往会急遽窜 升的现象。 　　本次的门诊一样会花大部份的时间在病患训练上，而且最重要的是，我们会开始病患 饮食疗程的规划（见单元11）。 　　〈第三次治疗训练门诊〉 　　本次和前次的时间间隔没有一定；我会持续加强训练、并把病患要注意的各种事项条 例列在血糖记录表上以滋提醒（见单元05），且除了口头指导外、我也会给病人足部护理 的卫教文宣（见附录D）。 　　我们也会在本次门诊教导病患血糖有异常时的处理的方法：若是太高（如起床时）， 就要用速效的胰岛素来降低血糖（会以试验的剂量来教学）；若是太低，就要使用葡萄糖 来提升血糖。藉由这种血糖校正的方法，我们就可以进一步估算固定量的胰岛素或葡萄糖 对血糖升降的影响，而这种估算在往後治疗上会有极大的帮助。 　　《血糖值的目标设定》 　　我在本书中所提到的血糖值，其测量的样本都是源自指尖采血的血浆血糖值，而所谓 「正常血糖」定义指的是一般非糖尿病患的正常人、在5个小时内没有吃任何高碳水化合 物的食物下所测得的血糖值；且只要是用有品质的血糖机进行测量，以我的经验它检测出 来的结果和检验室所作静脉采血的数值大致相同。在我对众多一般非糖尿病的成年人所检 测的结果（对象包括了来我诊所推销血糖机的业务员，因为我会要求他们亲自示范给我看 ；以及像是与病人一同前来没有糖尿病的配偶、父母或是叔叔阿姨等）（原注：我和那些 没有糖尿病的血糖机业务互动挺愉快的；他们来的目的是要展示并实测商品，我也会把自 己的机器拿出来互相比较，只不过因为我已经测过无数次的血糖了，所以我会要求用他们 的血液来测试。我会装作检查他们的皮肤、然後猜一个数字出来，它们差不多都会在 83mg/dl、并有正负3mg/dl左右的误差，只是这些业务不晓得罢了。我当然没有什麽神奇 的预测能力，全是因为我已经测过太多非糖尿病人的血糖、知道正常的血糖值为何而已。 ），其数值大约是在83mg/dl，而这也是我对病人（成年人不论年纪）的血糖要求标准。 另一方面我仍没有太多的机会可以大量测量到非糖尿病孩童的血糖值，但从文献可以得知 其正常血糖值会略为偏低。 　　（原注：NEJM有一篇报告指出平均饭前血糖超过87mg/dl的人比低於81mg/dl者有更大 的可能罹患糖尿病；另一篇1999年1月Diabetes Care针对2千位健康受试者长达22年的观 察报告，说明饭前血糖超过85mg/dl的人会增加40%得到心脏疾病死亡的风险。 　　最近一家大胰岛素制造商的医药主管却告诉一件令我吃惊的事情，就是他们发现到一 般大多数的非糖尿病成人，其血糖值大约是在70几mg/dl的区间；而一位墨西哥的糖尿病 专科医师Stan De Loach，在测量了300位非糖尿病孩童的血糖後，发现所有人的血糖值也 是在70几mg/dl。） 　　其它重要的相关血糖数据是糖化血色素。我的诊所有一台精巧的测量仪器，其准确性 可堪比外面大型实验室水准，也因此我在病患每次就诊时都会进行测量、也常帮没有糖尿 病的亲属一起采血测糖化血色素。就我观察到一般无肥胖问题的正常人，其糖化血色素大 约是在4.2～4.6％之间；我有一些病患其值最低可以达到4.1％。这样的数据和ADA所倡导 的建议数值低於6％有着相当大的偏离，而且他们还认为除非高於7％、否则是不用进行治 疗的。就我而言，这只不过是ADA对糖尿病患胡搞瞎搞的其中一个例子罢了。 　　ADA对血糖严格控制的建议内容在他们的官方网站上是这样说的： 　　「理想的血糖控制是在饭前保持在90～130mg/dl间、并在饭後2小时低於180mg/dl， 且糖化血色素小於7％。」 　　他们接着说严格的控制（我提倡的标准）「并不适合每个人」，真是让我觉得在胡说 八道。ADA所建议的严格控制标准根本就算不上是控制，而是失控才对。 　　《糖化血色素的血糖转换公式》 　　好几年以前我就已经有自己的一套转换公式了，公式来源是我大量的数据及成千份病 人的血糖资料而来。这个公式不一定和其它常用的转换公式完全相符（後者往往不是像我 一样，是从横贯四个月区间上百千份的资料所产生）。我的公式相当简单：糖化血色素5 ％等於血糖100mg/dl，大於5％时、每1％血糖加40mg/dl；以此为准，糖化血色素7％约等 於血糖180mg/dl。但我的公式在糖化血色素低於5％、及血糖高於200mg/dl时不适用； 200mg/dl无法推估的原因，在於我不会让病患的血糖那麽高，既使是新病人有到200mg/dl 以上，我们也会尽可能快速地降至100mg/dl上下甚至更低，也因此我手头上并没有足够多 的数据可以把公式推估出来。 　　2002年2月在Diabetes Care的一篇报告提出了一个适用范围较宽的公式（远大於 100mg/dl且小於也可用），在100～200mg/dl的区间也和我的公式相差不远。这个公式是 ：血糖值mg/dl＝（35.6×糖化血色素％）－ 73.3。 　　我们对血糖的要求标准依个人病情而定。第二型糖尿病有许多种情形，对可以只用饮 食和运动来控制的人来说，我们会要求血糖值在饭前、饭中、及饭後都要维持在83mg/dl ，而在血糖有发生异常时（如上升到90几mg/dl），再由我和病人一起决定是否要用药物 来校正（常常会发生药物有通过FDA且无害、但病患仍会再三考虑或不愿使用的状况）。 如果是属於需要使用胰岛素增敏剂（如二甲双胍）的病患，我就会和病人一起讨论长、短 效药物的使用方法、并把血糖目标定在83mg/dl（且饭前、饭中、饭後都要维持这个值） 。另外一类是需要打少量胰岛素的人（可能一剂只要1～2单位），因为他们体内分泌的胰 岛素仍有自我调节的能力、因此发生低血糖的可能非常低（身体会自动停止分泌），我们 也会把他们的血糖标准定在83mg/dl。 　　对第一型的病患（所需胰岛素全部依赖注射）我会暂时先把目标订在90mg/dl或更高 一点（虽然饭前饭後90mg/dl的数值即使对一般人而言，它的死亡率就是比83mg/dl还要高 一些）、然後在没有过多低血糖发生的情形下，我会渐渐地把目标血糖值降低为83mg/dl 。我自己使用的血糖标准也是83mg/dl这个数值。 　　我们定出一个血糖的目标值，它也隐含了当数值有所偏离时、我们就必须要进行校正 。以第二型来说，如果血糖过高、身体终究会把血糖渐渐降至正常值，只是速度可能很快 、也可能要花上好几个小时。但我曾看过刚诊断出来的第二型病患会有低和高血糖的情形 ，原因可能是胰岛素颗粒的储存能力（即阶段Ⅰ）受到损害，因此分泌的时间无法配合血 糖的变化，在饭後就会有高血糖发生（这也是采用低碳饮食的原因之一）、或是胰岛素合 成後因无法储存就直接释放到血液中而造成血糖过低的情形。这类人血糖可能会在70几或 60中间的数值，因此会需要随身携带葡萄糖来把血糖抬升至83mg/dl；但当有高血糖时， 他们往往不需要注射胰岛素来校正，身体就会自行调节血糖、而且速度可能会比注射更快 。 　　第一型的血糖校正工作就无法只依靠身体自主运作，若过高时会需要注射额外的速效 胰岛素、过低时就要使用葡萄糖来升高才行。 　　《目标规划》 　　我们通常会在第三次的治疗训练门诊把双方欲达成的治疗目标清单给整理出来，包括 各个项目、达成方式、以及达成时间。底下是我通常会和病人订定的各项指标（原注：本 书即是我治疗训练门诊的内容依据，因此在本单元有读者仍不了解的地方不用着急，可以 先继续往下读、全书读毕後再回过头来看本单元，底下所提的各个项目其意义会更加清晰 ，且对自己个人化的目标建立会更有观念）： 　　●血糖正常化。 　　●各血糖相关检测数据的改善或正常（见单元02），如：糖化血色素、红血球镁浓度 、血脂评估、血栓风险评估、肾功能检查。 　　●维持理想体重（视不同人而定）。 　　●全部或部分并发症的痊癒，如足部的痛或麻、视网膜或肾病变、胃轻瘫、心脏自律 神经病变、神经性勃起障碍、体位性低血压等等。如果血糖可以维持正常，视不同病情的 严重程度，一部分的并发症状可以在数周至数年内获得改善。 　　●减低低血糖的次数和严重程度（有此问题的人）。 　　●减缓或改善因高血糖造成的长期疲劳和短期记忆问题。 　　●高血压的改善或正常。 　　●减少β细胞的分泌需求。如果C-胜肽在治疗初期仍有一定的浓度（即胰脏仍可分泌 出一定量的胰岛素），则在最小化β细胞分泌需求的疗程下，葡萄糖耐受度会跟着提升。 这是一项非常重要的治疗目的，因为对第二型病患而言，疗程中的各种小小牺牲可以换得 未来不必每天注射5次甚至更多剂量胰岛素的麻烦事；只要维持好血糖，β细胞的耗竭通 常可以加以预防或部分痊癒。 　　●增加个人活力、耐受力、并感受到活着的健康幸福。 　　●我的新病人中有40％於体检显示出有甲状腺功能低下的问题，一方面我们会开立T3 和T4的补充品让其浓度正常，并观察病患的疲劳感、感到寒冷、掉发、记忆力降低、血脂 异常等问题是否有所改善。 　　每个人会有自己想要额外达成的目标，这时医师应该视情况尊重病患并加以协助。我 的一些病患不愿意注射胰岛素、但对我指示的任何医嘱会尽力去执行；对病况允许的人， 虽然此举可能会提高β细胞耗竭的风险，但我仍会先把这样的要求当作疗程初期的目标之 一来执行。治疗最重要的事莫过於病人愿意全力地配合，否则我们什麽事情都做不了。（ 第一部分完） --

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