《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯07 　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章； 這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會 對疾病治療有極大的幫助。 This post is selected chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications. 　　若不合版規還煩請告知，會立刻刪文。 林詠盛(Louis), [email protected] https://withinretreat.blogspot.com https://www.facebook.com/profile.php?id=100095239087961 ═══════════════════════════ 　　單元07〖小劑量法則〗 　　「大劑量造成大誤差，小劑量造成小誤差。」這句話是我的朋友石川寬治（Kanji Ishikawa）早上起床時都會心中默念的一句咒語，也是他對糖尿病最重要的治療觀念。 Kanji是日本存活最久的第一型糖尿病患（2009年止），雖然年紀比我還小，卻因為長期 的血糖控制不良而有各種的併發症，直到發現本書的第一版之後血糖問題才有所改善。 　　投入的數量大小不管是在生物或是機械系統中都會有類似的現象，也就是量愈小，所 造成的反應就比較有可預測性；量愈大，不只預測愈困難、甚至常會有災難性的後果。以 交通流量為例，當道路上的車輛數量較少，整體交通的可預測性就比較高，行駛速度相對 平順、車流的匯聚和駛離所造成的風險也比較低；但當流量倍增時，風險卻不只是上升2 倍而是呈幾何增長，而當車流增至3到4倍時，其不可預測性就會以指數的方式竄升。 　　血糖正常化的最關鍵核心就是可預測性，包括了藥物和飲食對身體的影 響：我們要知道藥效才能安全準確地使用（包括胰島素和口服降糖藥），也要了解不同食 物對血糖造成的變化幅度為何才有辦法有效地控制血糖；也就是說，若飲食內容無法準確 估算血糖的上升（譯註：這裡即指碳水化合物），則要有正常的血糖是不可能的。本書的 主要目的之一就是要教導讀者預測血糖變化的能力、並能夠把誤差減至最小的程度，這也 就是小劑量藥物和飲食的關鍵所在。 　　《碳水化合物的估算》 　　依據2010年美國糖尿病協會（ADA）網站上的食物金字塔，它建議我們每日三餐一餐 最少要吃84公克以上的碳水化合物。這當然是非常不可思議的數量，有血糖問題的人要是 這麼吃，就會遭遇治療上的極大因難；我們的目標之一就是保持血糖穩定（不管是在飯前 或是飯後，都要維持一樣的正常血糖值；其治療方法也是後續單元會講述的重要內容）， 但在高碳水化合物的飲食下，要做到血糖正常化幾乎是不可能的。 　　84克的碳水化合物約等於一碗義大利麵的量，以後者為例，假如我們照著包裝上的營 養標示來計算澱粉比例和用藥需求，就會發生嚴重的問題，因為ADA和包裝上沒有講的， 是食品商在營養標示上被容許有上下20％的誤差許可，因此實際上一碗的麵食可能會有正 負17克（20％乘84克）的增減。對一個140磅（63公斤）的第一型糖尿病患來說，1克的碳 水化合物會升高約5mg/dl的血糖值，上下17克的誤差就可能造成正負85mg/dl的血糖變動 ；如果飯前他的血糖是85mg/dl，那麼在飯後血糖值就可能會在170mg/dl到0mg/dl之間。 這種高度不可預測性是無法令人接受的。 　　同樣的情境如果發生在需要注射胰島素的肥胖第二型糖尿病患（體內仍會分泌胰島素 ），一樣會有類似的問題。如果1克的碳水化合物會讓他的血糖上升3mg/dl，則會有正負 51mg/dl的血糖誤差量，若飯前血糖是90mg/dl的話，飯後的血糖值就會在141mg/dl到 49mg/dl之間而無法預測。 　　大劑量造成大誤差，而這只不過是ADA諸多問題叢生治療方法的其中一項而已。如果 我們只吃會造成血糖只有小幅度誤差的碳水化合物數量，就比較容易達成血糖穩定的目標 。在本書單元09～11說明的飲食方法，就是以血糖變動範圍（譯註：即變異數）必須維持 在正負10～20mg/dl之間為依據（對第一型糖尿病而言）而建立的，對尚有分泌胰島素能 力的人其範圍要求就會更小。要達到此一目標，就只有小劑量造成小誤差才能做到。 　　如果我們只吃半小碗的義大利麵行得通嗎？答案是行不通。除了沒有人吃得飽外，就 算是少量的碳水化合物，血糖也會跟著快速地升高。進食的重點在於要吃血糖只會有小幅 度且上升緩慢的食物。 　　小劑量造成小誤差，這是非常簡單明確的道理，可是令人好奇的是過去為什麼沒有人 加以宣傳和教導病患。 　　但假設我們把義大利麵換成沙拉會不會比較好呢？若2碗的量總共有12克的碳水化合 物、但誤差會從20％增為30％的話，則就只有4克的誤差值，對前面提到的第一型病人最 多就只有正負20mg/dl的血糖起伏；但問題是要用沙拉代替麵食並不是每個人都能接受的 ，因為它可能無法提供飽足感，造成病人饑餓也不是我們所樂見。我們要減少會造成血糖 快速上升之碳水化合物攝取的同時，我們可以增加蛋白質的量（譯註：譯者是採取無碳水 、適量蛋白質、不限制飽和脂質的飲食作法）；蛋白質一樣會造成血糖上升，但速度卻緩 和許多、升高的幅度也會比較小，因此就更容易用小劑量的藥物進行控制。而且不像義大 利麵的澱粉類食物會在餐後很快地讓人飢腸轆轆，蛋白質飲食的飽足感可以持續的更久。 　　就理論而言，我們可以依據製造商提供的資訊或單元03所推薦的書籍內容，來對所有 吃進肚裡的東西做測量和計算；但我們必須了解的是，這些數據都只是預估值、裡頭一定 會有或大或小程度的誤差。重要的是我們自己要有對吃進肚子食物的基本知識與其對血糖 影響的粗略了解，而非一昧以包裝數字為判斷標準。 　　飲食的原則因此變得非常地簡單：就是只食用少量有營養價值且緩慢消化的碳水化合 物，且食用會讓人有飽足感、又不會使血糖上下震盪的食物。 　　《胰島素吸收率》 　　（沒有注射胰島素的讀者可以跳過本章節。） 　　我們再以交通作例子。假設開車時車子不小心往路邊偏離，我們要做的就只是輕輕轉 動方向盤讓車回到路中間就好了；但同樣是轉動方向盤卻有大小的分別，再多轉一點就會 到旁邊的車道，再轉更多的話就可能會衝撞到路邊了。 　　注射胰島素也是類似的情形，但在預測上卻更加地複雜，因為並不是所有注射的劑量 都能夠進入血液循環中，因為相關的研究發現到無法準確評估身體吸收外來胰島素的比例 為何；另外加上人體的胰島素敏感性每天都不盡相同，使得問題更難進行處理。其它不確 定因素還包括了免疫系統對外來物質的攻擊：胰島素在透過皮膚注射到進入血液循環的過 程中間，有一部份的劑量會被人體銷毀，因此打的劑量愈多，對免疫系統的刺激就愈強、 藥物被破壞的量就愈大、引起的發炎和不適感也會愈嚴重。除了劑量大小外，其它因素還 包括了針頭插入的深淺、注射的時間長短、注射的部位等等。 　　另外一個問題是每天注射的過程細節不可能完全沒有變化，就算是再吹毛求疵的人也 會在無意識中製造差別，因此即使是打相同的劑量，彼此間的藥效還是會有所差異，而劑 量愈多，差異就會愈大。 　　幾年前明尼蘇達大學的研究人員指出，如果連續2天都在手臂注射20單位的胰鳥素， 則兩者間被吸收進入血液的變異比高達39％；若是注射在腹部，則變異比降至29％。他們 依此數據便建議我們要以腹部注射為原則。光從報告本身而論看似合理，但實際執行後會 發現到在血糖控制上並沒有什麼幫助，原因為20單位是非常巨大的劑量，光是誤差就可能 會造成嚴重的血糖災難；對一個63公斤的第一型糖尿病患，1單位的胰島素會降低血糖 40mg/dl，29%的變異性就會有6單位的誤差量，也就是注射完後血糖值會落在正負 240mg/dl的區間，一不小心就可能會造成嚴重的後果。 　　根據研究和我個人的實際經驗表明，只要劑量愈小、造成的變異性就愈小，對血糖的 控制就會愈精確。對沒有肥胖問題的成人第一型糖尿病而言，我們設定的劑量是在¼～6 單位之間，最高不可以超過7單位；一般而言，每次注射的量約在3~5單位間即可。以這樣 的低劑量，胰島素吸收率的誤差就可以降至最低，也因此注射的部位就不是那麼重要，不 管是打在手臂、腹部或屁股都是可以的。 　　對於劑量需求一次超過7單位的人也可以此原則進行注射。我有一個嚴重胰島素抗阻 的過胖病患，他睡前需要27單位的長效胰島素才有辦法穩定血糖值；為避免如此大劑量造 成的不可預測性，我們把他的27單位胰島素用同1支注射器、分4次在不同的部位進行注射 。依此原則，我對需要注射胰島素的成人以單次注射劑量不超過7單位為原則 ，小孩則依照體重以等比例來減少單次的劑量。 　　《胰島素作用時間》（譯註：包含藥效開始作用時間及藥效持續時間） 　　我們一樣是以安全性為最高的考量，藥物作用的時間和施打的劑量一樣重要。以第一 型為例，我們要在餐前（個人化設計的餐點）約40～45分鐘注射速效胰島素（即常規人體 胰島素），只是它的藥效發揮時間卻有點名不符實，而且沒有辦法模擬人體在階段Ⅰ的胰 島素分泌；這並不是人體胰島素獨有的問題，就算是目前（譯註：2011年）最速效的胰島 素如Humalog（優泌樂）、Novolog（諾和瑞）、或Apidra（愛胰達）也無法跟階段Ⅰ完全 等效。一般而言，小劑量的人體胰島素會在大約45分鐘開始發揮藥效、並在約8小時後消 失，Humalog作用起始時間則約20分鐘、藥效時間約為5小時；就算是最速效的胰島素，打 進人體後也沒有辦法跟作用更快的碳水化合物對血糖的上升相比。 　　數年前製藥公司禮來的一位資深科學家和醫學主管John Galloway發表了一篇令人驚 訝的論文。他在一名非糖尿病的自願者身上注射了高達70單位的人體胰島素（非常巨大的 劑量），在每隔數分鐘就測量一次血糖，並同時以靜脈注射葡萄糖來維持血糖在90mg/dl 的數值（葡萄糖箝制），並觀察要花多久的時間，自願者才能夠不用靠葡萄糖注射以使血 糖恢復正常。 　　答案是花了一個星期，而非藥品仿單上標明4～12小時的藥效維持時間；這個實驗說 明了一個重要現象，就是藥效持續時間有很大部份是決定於投入劑量的多寡。以實際操作 而言，一次注射大劑量的胰島素不僅使作用更快開始、藥效的維持時間也會延長，進而使 得可預測性大為降低。 　　飲食和藥物兩者必須互相配合。如果患者並沒有依個人化的限制碳水化合物飲食（見 本書第二部分）作為治療原則、且又注射胰島素來控制血糖，那麼飯後就很有可能會高血 糖（即使時間不長也是造成長期併發症的成因之一），而稍後胰島素作用開始發揮，血糖 又會變得過低；但如果病患為了防止高血糖的發生、等一段時間至胰島素開始作用再進食 ，卻又很容易造成低血糖的情形，後果除了可能會因過量進食（為提高血糖值）而又形成 高血糖的情形外，最危險的是直接發生低血糖而造成不醒人事。對第二型的病人（階段Ⅰ 的胰島素分泌受損或是缺乏）也和第一型有類似的情形，若他們吃下快速消化、或大量較 慢消化的碳水化合物，則必須等好幾個小時後血糖才能藉由階段Ⅱ的胰島素分泌回復正常 。 　　胰島素治療的關鍵在於了解碳水化合物和藥物對血糖造成的影響、並利用相關知識來 讓血糖的起伏程度降至最低；既然我們沒有辦法重製階段Ⅰ的胰島素分泌，我們就應該用 能符合外來胰島素作用時間的食物作為飲食內容。很多人會認為ADA所倡導的「高碳水、 低脂肪」飲食才符合生活所需，但在科學統計上這種飲食只會造成肥胖、三酸甘油脂及低 密度膽固醇濃度上升、糖尿病的流行、以及提早往生；事實上，已經有明顯的證據指出， 限制碳水化合物的飲食不是只有對糖尿病患有益而已，而是可以讓所有人都更加地健康。 對研究有興趣的讀者可以參閱一篇花了12年、針對82,802名非糖尿病的護士所撰寫論文， 發表在2006年11月9號的NEJM上；另外想了解更多相關的細節，可閱讀Drs. Michael和 Mary Dan Eades的《Protein Power》，1996年Bantam Boos出版。 　　若只吃少量緩慢消化的碳水化合物的話，飯前的速效胰島素是可以穩定飯後血糖值的 ；事實上對許多的第二型病患，如果遵守限制碳水化合物的飲食，階段Ⅱ的胰島素分泌就 足夠防止飯後的血糖上升、在飯前也就可以不需要注射胰島素了。 　　《遵守小劑量法則》 　　在飲食上的小劑量法則不是只有不吃快速消化的碳水化合物而已，緩慢消化的碳水化 合物也只能少量食用，因為如果吃得過多（單元09～11會說明可以吃的量），注射的胰島 素或是階段Ⅱ的分泌量仍沒有辦法防止飯後的血糖上升。如果只吃少量，血糖可能只會上 升一點點、或是保持穩定不會變動，但如果吃了2倍的量，血糖就會有超過2倍的升高可能 性（而且血糖一但升高就會進一步加快上升的速度）。如果我們吃了大量緩慢消化的碳水 化合物，血糖上升的速度其實就跟少量快速消化的碳水化合物一樣驚人，而且要是吃得過 飽，中國餐館效應的問題又會讓上升的血糖更加難以控制。 　　吃少量的碳水化合物在某種程度上可以轉化為一天吃4到5餐的少量飲食，以避免一天 三餐單次較多的食物；這對沒有使用藥物的第二型病患可能是一個好方法，因為少量並配 合個人化的食物設計，就可以跟身體的階段Ⅱ胰島素分泌彼此配合，血糖就不會有太大的 偏差。但因為這多少會增加生活上的不便，譬如要多花時間準備餐點、多餐的習慣可能會 因其它的事情如生病、外出旅行、或臨時有訪客等等而被迫中斷，因此不一定適合每一個 人。 　　對需要在餐前注射和用速效胰島素來校正血糖小幅度上升的人，可能就不適合用少量 多餐的方法來進行治療了（見單元19《積極胰島素治療》）。 --

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