《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版选译07 　　以下是从《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）选择性地翻译我自己觉得有趣的段落或部分编章； 这本书目前没有中文版，如果有兴趣且可以进行英文阅读的读者请务必找来看看，相信会 对疾病治疗有极大的帮助。 This post is selected chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications. 　　若不合版规还烦请告知，会立刻删文。 林咏盛(Louis), [email protected] https://withinretreat.blogspot.com https://www.facebook.com/profile.php?id=100095239087961 ═══════════════════════════ 　　单元07〖小剂量法则〗 　　「大剂量造成大误差，小剂量造成小误差。」这句话是我的朋友石川宽治（Kanji Ishikawa）早上起床时都会心中默念的一句咒语，也是他对糖尿病最重要的治疗观念。 Kanji是日本存活最久的第一型糖尿病患（2009年止），虽然年纪比我还小，却因为长期 的血糖控制不良而有各种的并发症，直到发现本书的第一版之後血糖问题才有所改善。 　　投入的数量大小不管是在生物或是机械系统中都会有类似的现象，也就是量愈小，所 造成的反应就比较有可预测性；量愈大，不只预测愈困难、甚至常会有灾难性的後果。以 交通流量为例，当道路上的车辆数量较少，整体交通的可预测性就比较高，行驶速度相对 平顺、车流的汇聚和驶离所造成的风险也比较低；但当流量倍增时，风险却不只是上升2 倍而是呈几何增长，而当车流增至3到4倍时，其不可预测性就会以指数的方式窜升。 　　血糖正常化的最关键核心就是可预测性，包括了药物和饮食对身体的影 响：我们要知道药效才能安全准确地使用（包括胰岛素和口服降糖药），也要了解不同食 物对血糖造成的变化幅度为何才有办法有效地控制血糖；也就是说，若饮食内容无法准确 估算血糖的上升（译注：这里即指碳水化合物），则要有正常的血糖是不可能的。本书的 主要目的之一就是要教导读者预测血糖变化的能力、并能够把误差减至最小的程度，这也 就是小剂量药物和饮食的关键所在。 　　《碳水化合物的估算》 　　依据2010年美国糖尿病协会（ADA）网站上的食物金字塔，它建议我们每日三餐一餐 最少要吃84公克以上的碳水化合物。这当然是非常不可思议的数量，有血糖问题的人要是 这麽吃，就会遭遇治疗上的极大因难；我们的目标之一就是保持血糖稳定（不管是在饭前 或是饭後，都要维持一样的正常血糖值；其治疗方法也是後续单元会讲述的重要内容）， 但在高碳水化合物的饮食下，要做到血糖正常化几乎是不可能的。 　　84克的碳水化合物约等於一碗义大利面的量，以後者为例，假如我们照着包装上的营 养标示来计算淀粉比例和用药需求，就会发生严重的问题，因为ADA和包装上没有讲的， 是食品商在营养标示上被容许有上下20％的误差许可，因此实际上一碗的面食可能会有正 负17克（20％乘84克）的增减。对一个140磅（63公斤）的第一型糖尿病患来说，1克的碳 水化合物会升高约5mg/dl的血糖值，上下17克的误差就可能造成正负85mg/dl的血糖变动 ；如果饭前他的血糖是85mg/dl，那麽在饭後血糖值就可能会在170mg/dl到0mg/dl之间。 这种高度不可预测性是无法令人接受的。 　　同样的情境如果发生在需要注射胰岛素的肥胖第二型糖尿病患（体内仍会分泌胰岛素 ），一样会有类似的问题。如果1克的碳水化合物会让他的血糖上升3mg/dl，则会有正负 51mg/dl的血糖误差量，若饭前血糖是90mg/dl的话，饭後的血糖值就会在141mg/dl到 49mg/dl之间而无法预测。 　　大剂量造成大误差，而这只不过是ADA诸多问题丛生治疗方法的其中一项而已。如果 我们只吃会造成血糖只有小幅度误差的碳水化合物数量，就比较容易达成血糖稳定的目标 。在本书单元09～11说明的饮食方法，就是以血糖变动范围（译注：即变异数）必须维持 在正负10～20mg/dl之间为依据（对第一型糖尿病而言）而建立的，对尚有分泌胰岛素能 力的人其范围要求就会更小。要达到此一目标，就只有小剂量造成小误差才能做到。 　　如果我们只吃半小碗的义大利面行得通吗？答案是行不通。除了没有人吃得饱外，就 算是少量的碳水化合物，血糖也会跟着快速地升高。进食的重点在於要吃血糖只会有小幅 度且上升缓慢的食物。 　　小剂量造成小误差，这是非常简单明确的道理，可是令人好奇的是过去为什麽没有人 加以宣传和教导病患。 　　但假设我们把义大利面换成沙拉会不会比较好呢？若2碗的量总共有12克的碳水化合 物、但误差会从20％增为30％的话，则就只有4克的误差值，对前面提到的第一型病人最 多就只有正负20mg/dl的血糖起伏；但问题是要用沙拉代替面食并不是每个人都能接受的 ，因为它可能无法提供饱足感，造成病人饥饿也不是我们所乐见。我们要减少会造成血糖 快速上升之碳水化合物摄取的同时，我们可以增加蛋白质的量（译注：译者是采取无碳水 、适量蛋白质、不限制饱和脂质的饮食作法）；蛋白质一样会造成血糖上升，但速度却缓 和许多、升高的幅度也会比较小，因此就更容易用小剂量的药物进行控制。而且不像义大 利面的淀粉类食物会在餐後很快地让人饥肠辘辘，蛋白质饮食的饱足感可以持续的更久。 　　就理论而言，我们可以依据制造商提供的资讯或单元03所推荐的书籍内容，来对所有 吃进肚里的东西做测量和计算；但我们必须了解的是，这些数据都只是预估值、里头一定 会有或大或小程度的误差。重要的是我们自己要有对吃进肚子食物的基本知识与其对血糖 影响的粗略了解，而非一昧以包装数字为判断标准。 　　饮食的原则因此变得非常地简单：就是只食用少量有营养价值且缓慢消化的碳水化合 物，且食用会让人有饱足感、又不会使血糖上下震荡的食物。 　　《胰岛素吸收率》 　　（没有注射胰岛素的读者可以跳过本章节。） 　　我们再以交通作例子。假设开车时车子不小心往路边偏离，我们要做的就只是轻轻转 动方向盘让车回到路中间就好了；但同样是转动方向盘却有大小的分别，再多转一点就会 到旁边的车道，再转更多的话就可能会冲撞到路边了。 　　注射胰岛素也是类似的情形，但在预测上却更加地复杂，因为并不是所有注射的剂量 都能够进入血液循环中，因为相关的研究发现到无法准确评估身体吸收外来胰岛素的比例 为何；另外加上人体的胰岛素敏感性每天都不尽相同，使得问题更难进行处理。其它不确 定因素还包括了免疫系统对外来物质的攻击：胰岛素在透过皮肤注射到进入血液循环的过 程中间，有一部份的剂量会被人体销毁，因此打的剂量愈多，对免疫系统的刺激就愈强、 药物被破坏的量就愈大、引起的发炎和不适感也会愈严重。除了剂量大小外，其它因素还 包括了针头插入的深浅、注射的时间长短、注射的部位等等。 　　另外一个问题是每天注射的过程细节不可能完全没有变化，就算是再吹毛求疵的人也 会在无意识中制造差别，因此即使是打相同的剂量，彼此间的药效还是会有所差异，而剂 量愈多，差异就会愈大。 　　几年前明尼苏达大学的研究人员指出，如果连续2天都在手臂注射20单位的胰鸟素， 则两者间被吸收进入血液的变异比高达39％；若是注射在腹部，则变异比降至29％。他们 依此数据便建议我们要以腹部注射为原则。光从报告本身而论看似合理，但实际执行後会 发现到在血糖控制上并没有什麽帮助，原因为20单位是非常巨大的剂量，光是误差就可能 会造成严重的血糖灾难；对一个63公斤的第一型糖尿病患，1单位的胰岛素会降低血糖 40mg/dl，29%的变异性就会有6单位的误差量，也就是注射完後血糖值会落在正负 240mg/dl的区间，一不小心就可能会造成严重的後果。 　　根据研究和我个人的实际经验表明，只要剂量愈小、造成的变异性就愈小，对血糖的 控制就会愈精确。对没有肥胖问题的成人第一型糖尿病而言，我们设定的剂量是在¼～6 单位之间，最高不可以超过7单位；一般而言，每次注射的量约在3~5单位间即可。以这样 的低剂量，胰岛素吸收率的误差就可以降至最低，也因此注射的部位就不是那麽重要，不 管是打在手臂、腹部或屁股都是可以的。 　　对於剂量需求一次超过7单位的人也可以此原则进行注射。我有一个严重胰岛素抗阻 的过胖病患，他睡前需要27单位的长效胰岛素才有办法稳定血糖值；为避免如此大剂量造 成的不可预测性，我们把他的27单位胰岛素用同1支注射器、分4次在不同的部位进行注射 。依此原则，我对需要注射胰岛素的成人以单次注射剂量不超过7单位为原则 ，小孩则依照体重以等比例来减少单次的剂量。 　　《胰岛素作用时间》（译注：包含药效开始作用时间及药效持续时间） 　　我们一样是以安全性为最高的考量，药物作用的时间和施打的剂量一样重要。以第一 型为例，我们要在餐前（个人化设计的餐点）约40～45分钟注射速效胰岛素（即常规人体 胰岛素），只是它的药效发挥时间却有点名不符实，而且没有办法模拟人体在阶段Ⅰ的胰 岛素分泌；这并不是人体胰岛素独有的问题，就算是目前（译注：2011年）最速效的胰岛 素如Humalog（优泌乐）、Novolog（诺和瑞）、或Apidra（爱胰达）也无法跟阶段Ⅰ完全 等效。一般而言，小剂量的人体胰岛素会在大约45分钟开始发挥药效、并在约8小时後消 失，Humalog作用起始时间则约20分钟、药效时间约为5小时；就算是最速效的胰岛素，打 进人体後也没有办法跟作用更快的碳水化合物对血糖的上升相比。 　　数年前制药公司礼来的一位资深科学家和医学主管John Galloway发表了一篇令人惊 讶的论文。他在一名非糖尿病的自愿者身上注射了高达70单位的人体胰岛素（非常巨大的 剂量），在每隔数分钟就测量一次血糖，并同时以静脉注射葡萄糖来维持血糖在90mg/dl 的数值（葡萄糖箝制），并观察要花多久的时间，自愿者才能够不用靠葡萄糖注射以使血 糖恢复正常。 　　答案是花了一个星期，而非药品仿单上标明4～12小时的药效维持时间；这个实验说 明了一个重要现象，就是药效持续时间有很大部份是决定於投入剂量的多寡。以实际操作 而言，一次注射大剂量的胰岛素不仅使作用更快开始、药效的维持时间也会延长，进而使 得可预测性大为降低。 　　饮食和药物两者必须互相配合。如果患者并没有依个人化的限制碳水化合物饮食（见 本书第二部分）作为治疗原则、且又注射胰岛素来控制血糖，那麽饭後就很有可能会高血 糖（即使时间不长也是造成长期并发症的成因之一），而稍後胰岛素作用开始发挥，血糖 又会变得过低；但如果病患为了防止高血糖的发生、等一段时间至胰岛素开始作用再进食 ，却又很容易造成低血糖的情形，後果除了可能会因过量进食（为提高血糖值）而又形成 高血糖的情形外，最危险的是直接发生低血糖而造成不醒人事。对第二型的病人（阶段Ⅰ 的胰岛素分泌受损或是缺乏）也和第一型有类似的情形，若他们吃下快速消化、或大量较 慢消化的碳水化合物，则必须等好几个小时後血糖才能藉由阶段Ⅱ的胰岛素分泌回复正常 。 　　胰岛素治疗的关键在於了解碳水化合物和药物对血糖造成的影响、并利用相关知识来 让血糖的起伏程度降至最低；既然我们没有办法重制阶段Ⅰ的胰岛素分泌，我们就应该用 能符合外来胰岛素作用时间的食物作为饮食内容。很多人会认为ADA所倡导的「高碳水、 低脂肪」饮食才符合生活所需，但在科学统计上这种饮食只会造成肥胖、三酸甘油脂及低 密度胆固醇浓度上升、糖尿病的流行、以及提早往生；事实上，已经有明显的证据指出， 限制碳水化合物的饮食不是只有对糖尿病患有益而已，而是可以让所有人都更加地健康。 对研究有兴趣的读者可以参阅一篇花了12年、针对82,802名非糖尿病的护士所撰写论文， 发表在2006年11月9号的NEJM上；另外想了解更多相关的细节，可阅读Drs. Michael和 Mary Dan Eades的《Protein Power》，1996年Bantam Boos出版。 　　若只吃少量缓慢消化的碳水化合物的话，饭前的速效胰岛素是可以稳定饭後血糖值的 ；事实上对许多的第二型病患，如果遵守限制碳水化合物的饮食，阶段Ⅱ的胰岛素分泌就 足够防止饭後的血糖上升、在饭前也就可以不需要注射胰岛素了。 　　《遵守小剂量法则》 　　在饮食上的小剂量法则不是只有不吃快速消化的碳水化合物而已，缓慢消化的碳水化 合物也只能少量食用，因为如果吃得过多（单元09～11会说明可以吃的量），注射的胰岛 素或是阶段Ⅱ的分泌量仍没有办法防止饭後的血糖上升。如果只吃少量，血糖可能只会上 升一点点、或是保持稳定不会变动，但如果吃了2倍的量，血糖就会有超过2倍的升高可能 性（而且血糖一但升高就会进一步加快上升的速度）。如果我们吃了大量缓慢消化的碳水 化合物，血糖上升的速度其实就跟少量快速消化的碳水化合物一样惊人，而且要是吃得过 饱，中国餐馆效应的问题又会让上升的血糖更加难以控制。 　　吃少量的碳水化合物在某种程度上可以转化为一天吃4到5餐的少量饮食，以避免一天 三餐单次较多的食物；这对没有使用药物的第二型病患可能是一个好方法，因为少量并配 合个人化的食物设计，就可以跟身体的阶段Ⅱ胰岛素分泌彼此配合，血糖就不会有太大的 偏差。但因为这多少会增加生活上的不便，譬如要多花时间准备餐点、多餐的习惯可能会 因其它的事情如生病、外出旅行、或临时有访客等等而被迫中断，因此不一定适合每一个 人。 　　对需要在餐前注射和用速效胰岛素来校正血糖小幅度上升的人，可能就不适合用少量 多餐的方法来进行治疗了（见单元19《积极胰岛素治疗》）。 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 49.216.48.33 (台湾) ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Doctor-Info/M.1692277456.A.985.html ※ 编辑: louisophie (49.216.48.33 台湾), 08/17/2023 21:05:59