《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯06 　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章； 這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會 對疾病治療有極大的幫助。 This post is selected chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications. 　　若不合版規還煩請告知，會立刻刪文。 林詠盛(Louis), [email protected] https://withinretreat.blogspot.com https://www.facebook.com/profile.php?id=100095239087961 —————————————————————————————————————— 　　單元06〖奇妙的人體機制：影響糖尿病血糖的要素分析〗 　　就算我們照著應有的方法治療且小心謹慎地避免錯誤，但因糖尿病身體機能出現異常 而形成各種令人百思不得其解的運作模式，血糖就常會出乎意料地偏離正常的範圍。在本 單元我們會討論許多影響血糖的特殊現象，並試著提出改善或避免的辦法。 　　《胰島素階段Ⅰ分泌能力的衰退》 　　一般正常人在攝取碳水化合物和蛋白質的胰島素分泌如圖1-2所示，前段β細胞快速 大量釋出胰島素（階段Ⅰ）為身體應付碳水化合物所造成血糖飆高的反應（但糖尿病患此 機制可能受損或消失）；這種大量胰島素聚集的顆粒（insuline granule）可能已經預先 儲存在細胞中數小時之久，一但遭遇有大量葡萄糖來臨（glucose challenge）的局面就 會被立即釋放出來。第二型糖尿病此階段的功能有所耗損、對血糖的快速上升無法即時應 對（這是其典型的病徵，見單元01〖糖尿病基礎知識〗），因此血糖會在進食後先驟升（ 尤其是碳水化合物）、然候再由速度緩慢的階段Ⅱ（新合成胰島素的分泌）使血糖值逐步 回到正常範圍。階段Ⅰ分泌能力的衰退可以由飲食來改善，對一些患者而言可能要再加入 口服藥或注射胰島素才能有效控制。 　　圖1-2：https://flic.kr/p/2oRAx4F 　　有一個理論認為β細胞的胰島素合成能力沒有問題，但卻喪失或部分喪失了儲存的功 能，因此分泌的速度就無法瞬間爆發，而且也多少解釋了為何一些發病早期的第二型患者 即使在沒有藥物的使用下，在同一天中會有血糖過高和過低的情形發生（後者是因為胰島 素在血糖偏低下，因無法被儲存而被釋放出來）。另一種假設是β細胞對血糖變化失去敏 感性，所以無法分泌對應的產量。 　　《糖質新生、黎明現象、胃輕癱》 　　血糖數值往往在早晨起床時較晚上睡前來得高（即使半夜沒有爬起來吃東西），3個 最可能的原因分別敘述如下。 　　〈糖質新生〉 　　我們的肝臓（少部份由腎和小腸）會把胺基酸透過糖質新生轉化成葡萄糖（見單元01 的簡略說明），而其材料胺基酸的來源不只是飲食，肌肉的蛋白質也不斷地透過血液維持 胺基酸接收與釋出的動態平衡，確保肝臓的糖質新生、肌肉和重要器官的蛋白質合成能持 續進行。對胰島素分泌不足的人來說，肝（還有腎及小腸）的糖質新生會無法受到有效控 制而造成糖分合成過多，使得在斷食期間（譯註：如半夜或早起時）血糖仍會升高不止； 也就是說，胰島素必須要分泌到一定的量，糖質新生才能得到平衡而不致過頭。 　　糖質新生往往無法只用飲食來控制，尤其是第一型和胰島素抗阻嚴重的第二型患者； 後者必須要再進行減重和極積的運動，以求加強肝臓和肌肉的胰島素敏感度，否則就要透 過藥物（口服藥或注射胰島素）來確保療效。但對肥胖的人而言，大劑量的胰島素卻會讓 體重和胰島素抗阻情形更加嚴重，因此其首要目標仍為減肥以增強胰島素敏感度。 　　〈黎明現象〉 　　如果我（一個第一型、體內沒有任何胰島素的糖尿病患者）決定要進行一天的斷食， 我早上第一件事是要先注射4單位的長效胰島素、以維持18個小時體內糖質新生的平衡， 並每隔幾個小時測一次血糖以確保一切正常；而在18小時過後，我必須再注射一次4單位 的長效胰島素，並希望它能夠克制整夜糖質新生的作用。 　　（事實上，睡前的第二劑是沒辦維持整晚的，我必須要在睡時的4小時後設鬧鐘，起 來再打4單位的劑量後再回去睡覺。） 　　假設我打完睡前長效胰島素後接著就寢9～10個小時後起床，並立刻測量血糖，可是 我會發現到它比睡前的正常值要高出20～100mg/dl之多，而且隔一個禮拜後再做一次相同 的實驗，也會有同樣的現象，即起來的血糖值比睡前要高出許多。 　　這種所謂的黎明現象到目前為止仍不知道確實的成因，但有研究認為肝臓在清晨時對 血液循環中胰島素的代謝作用較其它時間更強、對糖質新生的拮抗能力就跟著減弱，因此 需要有胰島素的投入才能使血糖維持穩定（原註：睡前喝酒會抑制夜間的糖質新生，其作 用卻會因無法預測而有危險的可能）。對胰臓β細胞功能正常的人而言，早晨時胰島素的 分泌就會增加；但若其功能受損，就只能用注射胰島素或其它的方法來處理（對肝臓來說 ，胰島素來源是自體分泌或是注射獲得兩者並沒有差別）。 　　相關研究人員在實驗中對受試者在夜間每個小時測量一次血糖，並發現到多數的人在 入眠約8至10個小時後血糖會開始上升，但這不代表有黎明現象問題的人最多只能睡7個小 時。它發生的時間和血糖上升的量各人間差異甚大（有的人上升的值幾乎可以忽略不計、 有的人卻非常的巨大），因此每個人對治的方法不一定相同，需要療程個別化才能使血糖 正常化；就第一和第二型的病患而言，前者的黎明現象強烈得多，但後者也可能會有相關 症狀。在後面的單元會說明如何有效應對的方法。 　　〈胃輕癱〉 　　這個問題在單元22有專章介紹，但因其對血糖管理影響甚巨，值得在這（以及本 書各處）多做說明。許多長期的糖尿病患會有主管胃部和小腸肌肉的神經病變，也就是因 連續數年高血糖而造成的糖尿病性胃輕癱（gastroparesis diabeticorum），對於第一型 和胰島素作用不足的第二型糖尿病患，對血糖控制更增添難以預測的風險。它就跟糖尿病 一樣有嚴重或緩和的情形，就前者而言，極端的人可能會便祕好幾天、連續打嗝或是嘔吐 、胃灼熱、以及腹部鼓脹等等；最常見的大都是較緩和的胃輕癱，也沒有什麼明顯的生理 反應，但血糖卻會呈現混亂而沒有規律的變動。 　　胃輕癱最大的問題是在病人開始注射胰島素時發生：因為食物在胃部停留、無法依預 估時間分解成糖分進入血液中而使血糖上升，因此會造成飯前注射的胰島素使血糖下降至 危險的地步。我自己知道的就有三位患者，他們持續了好幾年每天時不時的飯後昏迷和痙 攣，一直到他們來找我看診後才診斷出這個嚴重的問題。在單元22會提出各種治療的方法 ，即使是胃輕癱這種造成血糖難以預測的狀況，我們還是可以有效大幅度改善血糖使之趨 向正常化。 　　《壓力與血糖》 　　〈長期性情緒壓力〉 　　情緒壓力多年來一直被大量醫師認定為病人血糖無法有效控制和預測困難的重要原因 ，但我認為這只是把醫療責任丟回給病人去自行負擔而己，是一種逃避又自私的手法，因 為如此就可以免去改善治療方法的麻煩事了。壓力當然會對健康造成損害，但長期性的情 緒壓力對血糖卻不會有直接的影響（這是在我審視過上百萬份病人和自己的血糖記錄的一 個共同點），而是對其產生的反應才造成血糖的異常變動，像是用暴飲暴食的方法來調節 情緒等等，才是最直接的原因。 　　糖尿病患的人生中總是一樣會遇到婚姻困難、離婚、生意失敗、親友凋零老死、和其 它大大小小我們要去承擔忍受的非短暫性苦痛（可能持續幾天、也可能是好幾年），但所 有這些遭遇都不會直接造成血糖的上升（以及下降）。不管身邊發生了什麼事情到難以控 制的地步，最起碼有一樣東西我們可以有效地控制，那就是自己的血糖。 　　〈腎上腺素激增〉 　　我的許多病人提到他們的血糖會在短時間的激烈壓力下大量上升，如發生車禍（即使 身體沒有受傷）、在台上發表演說、參加重要的考試、和人發生快要打起來的口角衝突等 等。我自己則是在接受電視訪問時會有這種問題，因此我在訪問前、後都會測量血糖，而 且數值往往都上升高達75～100mg/dl（即使在受訪中間我看起來仍和平常一樣沒有緊張的 樣子）；這種狀況是在我習慣電視鏡頭後才漸漸消失。 　　腎上腺素是一種反調節的荷爾蒙，會使肝臓把身體儲存的肝糖分解成葡萄糖，好讓我 們在判斷突發事件並決定要「打或逃」時，有足夠的能量去攻擊敵人或轉身逃走。依我個 人的經驗和對病患的觀察，我認為這是人體腎上腺素在強大壓力事件下激增所造成的現象 ，在心跳加速和身體抖顫的同時，血糖也開始攀升；對第二型糖尿病患而言，因為身體仍 有大量製造胰島素的能力，因此跟不足或沒有的人相比，他們的血糖就比較不會有太大的 變動。 　　強大壓力會造成偶發性的高血糖，但長時間的血糖不穩定（如維持幾天或數星期）卻 很少是壓力造成的，我也沒有遇過長期性情緒壓力會造成異常血糖的例子（糖尿病患或一 般人都是如此），因此如果有血糖正常的人同時遭受兩者的問題，在血糖治療上要試著去 找是否還有其它的病因。 　　〈全身麻醉〉 　　在進行需要全身麻醉的手術時，對第一和多數第二型的糖尿病患，除非有接受良好計 算的胰島素投藥之外，血糖會有所上升。 　　〈高血糖造成的胰島素抗阻〉 　　研究認為胰島素抗阻的現象來自於葡萄糖利用的受器後缺陷（postreceptor defect ）、造成葡萄糖被肝、肌肉、脂肪細胞和其它細胞吸收利用率下降而使血糖上升；會造成 胰島素抗阻最少有5個原因，分別是遺傳、脫水、感染、肥胖、以及高血糖（譯註：但這 些原因和受器後缺陷的形成書中並無提及）。以高血糖而言，假設我的血糖值為130mg/dl ，當我要把數值降至90mg/dl時，我需要注射或自體分泌1單位的胰島素；但當我處在高血 糖430mg/dl的狀態時，我要降40mg/dl至390mg/dl，我卻可能要注射3單位的劑量才行，而 這種現象就是高血糖造成的胰島素抗阻。 　　另一個例子是注射長效胰島素可能會遇到的問題。以我一個第一型糖尿病患而言，我 每天在斷食的條件下需要打足夠劑量的長效胰島素（白天可維持18個小時）才能保持血糖 穩定（如90mg/dl）；但當我在吃了8公克的葡萄糖後（假設血糖上升到130mg/dl；事實上 可能不只），血糖卻沒有辦法一直維持在130mg/dl，它可能會在我吃完12個小時後，因為 胰島素抗阻的關係而上升至165mg/dl。就第一型糖尿病來說，只要血糖開始攀升、胰島素 抗阻就會跟著出現，也因此要儘可能愈快把血糖值降回正常範圍愈好，否則它就會持續不 斷地升高（譯註：因此形成惡性循環）；對第二型而言，因為體內仍有分泌胰島素的能力 ，因此仍可能在較長時間下自動校正血糖至正常數值（譯註：即圖1-2的階段Ⅱ）。 　　〈中國餐館效應，The Chinese Restaurant Effect〉 　　多年前一個病患問我為什麼每次下午游完泳後，她的血糖會從90mg/dl上升至 300mg/dl，我問她是不是在游泳前有吃了什麼東西，她說「沒什麼，就一個小東西而己」 ，但後來才知道這個小東西原來是萵苣；我再問她吃了多少，她的回答是「一球」。一球 的萵苣有約10公克的碳水化合物，會讓第一型病患血糖升高約50mg/dl，而剩下的 160mg/dl，上升原因就是我稱之為的中國餐館效應。中式餐廳常會有大量蛋白質或消化作 用慢的低碳水化合物餐點，像是豆芽、白菜、蘑菇、筍子、菱角等等，人們吃了之後會非 常有飽足感，但卻會造成血糖的劇烈上升。 　　我們的小腸受到擠壓時（如進食後）會分泌各種激素進入血液，胰臓受其刺激便釋出 胰島素以對治食物可能造成的血糖上升；當食物體積愈大，腸道細胞受的擠壓也愈大，各 式刺激胰臓分泌胰島素（incretin，因腸道促發而產生的胰島素）的荷爾蒙就會釋出愈多 ，胰島素濃度就會跟著升血。但因體內胰島素的效用極強，低濃度就可能造成血糖過低， 因此胰臓會同時分泌升糖素來平衡過多的胰島素；此一生理機制對糖尿病患或胰島素分泌 不足的人卻會造成問題，因為升糖素仍會持續分泌、糖質新生和糖原分解就會繼續進行， 結果就是造成血糖不受控制地升高。這種進食造成的現象和食物能不能被消化沒有關係， 就算吃進去的是木屑一樣會使血糖上升，而且吃的愈飽，血糖上升愈大；對第一型糖尿病 而言，如果沒有在餐前注射胰島素，即使只吃一點點無法消化的東西，血糖還是會上升。 　　胰臓還會分泌一種叫作澱粉素（amylin）的荷爾蒙使得情況更加地複雜。它的分泌量 和胰島素多寡成正比，對升糖素有拮抗作用、並會使大腦產生進食之後的飽足感、也會使 胃的排空速度減緩進而抑制過食的衝動；對於糖尿病患而言，澱粉素分泌不足則可能會造 成飯後仍感到饑餓、與中國餐館效應作用加劇的情形。在本書第一版發行時（譯註：1997 ）澱粉素替代物已經問市，並在過食行為的預防上有重要的用途。 　　在這個段落我們要學的第一個重要觀念是：不要吃過飽。第二個是：即使只是 看似小東西的食物，只要吞下肚就會影響血糖（原註：無熱量的液體除外，因為在 消化時不會造成腸道的擴張刺激）；只要是固體的東西，進食後就會使血糖上升（原註： 我的一些中國讀者寫信來指正我，表示這個生理現象並不適用於他們的餐廳，因為他們並 不使用含糖的醬料。但這是一個誤解，因為問題不在糖分，而是任何有體積的食物都會造 成此一現象，其它有營養成分如碳水化合物、蛋白質、脂質的食物也是如此）。另外如果 有過食問題的人，可參看單元15。 　　 　　〈運動對血糖的影響〉 　　其中的因素相當複雜，包括從事什麼運動、運動操勞的程度、運動的時間、以及使用 的藥物等等，族繁不及備載。有從事特定運動或是血糖在該運動後有出乎意料變化的人， 請參閱單元14。 　　〈糖尿病蜜月期〉 　　第一型糖尿病在確診初期會有極高血糖值並伴隨各種不適，如體重減輕、頻尿、強烈 口渴等等，但這些問題會在開始注射胰島素之後很快消失，其中許多病患在幾週後的劑量 會大減，血糖也逐步接近正常值、甚至可以不用再注射胰島素，令人有糖尿病正在漸漸痊 癒的感覺。這個所謂的蜜月期沒有一定持續的時間，有數週、幾個月、甚至是長達一年的 ，但只要是照傳統的方法進行治療，蜜月期就一定會消失，隨之而來的便是雲宵飛車般的 血糖上下起伏。 　　但為什麼蜜月期沒有辦法永遠保持下去呢？我的從醫經驗告訴我：只要透過適當的治 療，而非當下普遍的傳統治療，它就可以持續保持下去。目前有一些試圖解釋為何 傳統治療無效的理論，但到本文寫作為止仍有待釐清。 　　●一般胰臓會有超過足以維持體內血糖平衡的β細胞存量，而對於血糖出現異常的人 ，其最少超過8成的β細胞已經被耗竭殆盡；就發病早期的第一型糖尿病而言，他們體內 僅存的2成β細胞也在高血糖的毒性環境和過量分泌工作下逐步遭受相同的耗竭命運。在 胰島素注射的幫助下，這些尚存的細胞可因而減輕壓力得到休息而有復原的可能，但若沒 有持續進行注射，復原的β細胞就必須承受5倍的工作壓力以滿足原本的分泌需求，最後 就在這種傳統治療的β細胞過量負載下，導致全數被清空儘盡。 　　●現在普遍認為高血糖會對β細胞造成毒害，就算只是短暫的血糖上升也可能會形成 小規模的損傷，長期下來就會鯨呑蠶食地把所有的β細胞給耗竭掉。 　　●第一型糖尿病常被認為是β細胞遭到自體免疫攻擊所致，對象主要針對幾個特定的 蛋白質，其中一個就是胰島素，另一個則是GADA（麩胺酸脫羧酶抗體），而β細胞在外側 的細胞膜中生成特定用途的囊泡來儲存這些蛋白質。在正常機制下，這些囊泡會在細胞表 層爆裂開來、胰島素顆粒隨即被釋出至血液中；但在機制出現問題時，只要胰島素被合成 、囊泡開始成形，免疫系統就會攻擊β細胞，囊泡量愈多、攻擊程度愈大。對GADA而言， 愈少胰島素被釋出，其受到的攻擊就愈少。 　　就我治療許許多多第一型病患（在確定病況後立即加以治療）的經驗，只要能盡可能 地減輕胰臓負荷，蜜月期就可以被無限地延長，其方法就是本書所提出的細心精確地使用 小劑量的胰島素、並配合最重要的低碳水化合物飲食，僅存的胰臓功能就可以避免被耗竭 而保留下來。 　　《睪固酮和胰島素抗阻》 　　血清睪固酮分別對男女有不同的影響：低濃度會造成男性的胰島素抗阻，女性則是剛 好相反。女性部分在書末的附錄E〖多囊性卵巢症侯群〗有深入討論，這裡先針對男性的 低睪固酮作說明；其表現出來的病徵有下列3種情形： 　　●胸部組織脹大增生 　　●無過食卻腹部肥胖 　　●需注射大劑量的胰島素（一天要打超過65單位）才能維持血糖正常 　　以上3種病徵不一定要同時出現，只要發生任一情形就要考慮做血液檢測；若濃度在 正常值的1/5以下，我就會開立環戊丙酸睪固酮（testosterone cypionate，200mg/dl） 進行1週1到2次的自行注射（使用0.2ml的結核菌素（tuberculin）注射器或是20單位的長 針頭胰島素注射器），並在注射日的中間空檔定期抽血檢驗直到睪固酮濃度回復正常為止 。我並不會開立睪固酮凝膠或皮膚貼片給男病患，因為大多數覺得麻煩不適又常三不五時 忘記使用，一個禮拜注射1到2次反而比較方便些。 　　使用睪固酮治療後，病人的胰島素使用量往往會降低1/3，減重也會更有效率。 　　《感染對血糖的影響》 　　感染會對身體造成壓力並使血糖無法準確預估、有時甚至會造成不受控制的慘重情形 ；這是一個血糖治療上的重要問題，…………以腎臓感染為例，往往一個晚上要注射高達 3倍的劑量才能穩定血糖。 　　如果病人血糖在無預期下高出正常血糖達1週，就很有可能受到了感染。我自己則是 在喉嚨痛或感冒前的24小時血糖就會開始升高；以我自己的家庭為例，若發現有感冒的症 狀，在第一時間我們就會吃接骨木藥錠（Sambucus lozenges，一種接骨木的萃取物）； 我也強力推薦給有相同症狀的人使用。………… 　　〈牙齒感染〉 　　這個症狀有時並不明顯，但對有血糖問題的人而言，高血糖是造成牙齒感染的原因， 而後者又會加劇前者的情形，因此造成糖尿病治療上常見的惡性循環現象。很少有人能夠 在牙齒感染下還能控制好血糖的；我極少見到有超過40歲還有完整牙齒的長期糖尿病患者 （尤其是那些血糖控制不良的人）。在已經有血糖問題但尚未被診斷出來的人身上也常有 長期性的牙齒感染（這也是糖尿病的病徵之一）；我的許多病人往往在被診斷出來前，就 已經有做過數次根管和牙齦治療的記錄。 　　牙齒感染會降低胰島素（原註：或是降血糖的口服藥）的藥效；如果發現投入正常劑 量卻作用減弱時，若確認不是胰島素遭到污染（如重複使用空針。譯註：若有重複使用的 需求，單元16會講解正確的方法以避免胰島素受到污染而變質）或是過期，接著第一件事 就是要檢查看看牙齒是不是有狀況發生：首先看牙齦有沒有異常，如紅腫、擠壓測試是否 有硬塊、或是口含冰水30秒等等，如果發現牙齒疼痛，就很有可能是受到感染。 　　這時要立刻就診牙醫師確認感染的情形、必要時進行有狀況牙齒的X光攝影；醫師看 情形可能會將病患轉介給根管治療師（專門處理根管和顎骨治療的牙醫）或是牙周病治療 師（專門處理牙齦感染的牙醫）。牙齒感染是糖尿病極為普遍的現象，若病患發現就必須 馬上進行處理，否則就會增加血糖控制的因難。我們在單元21會再更深入討論這個問題。 　　《過敏————胰島素抗阻的可能根本原因》 　　第二型糖尿病有2個最顯著的新陳代謝問題，即胰島素抗阻和不足以平衡此抗阻的胰 島素產量；胰島素抗阻可能出現在整個葡萄糖代謝的任何一個環節，但過敏的發生卻可能 會同時造成多處代謝步驟的偏差而使情形加劇。過敏是人體免疫系統對外來物質侵入（如 傷口感染）而有的反應，病徵包括疼痛、皮膚發紅、體溫上升、流膿或體液等等；其它會 造成胰島素抗阻的過敏包括覆蓋小腸的腸繫膜脂肪（即所謂腹部肥胖），及各式的自體免 疫疾病如全身性紅斑性狼瘡、幼年性類風溼性關節炎、和乳糜瀉等等，甚至是特定的基因 遺傳都有可能造成不明所以的過敏現象。我有幾個身患狼瘡的糖尿病患，他們在天氣溫暖 和夜晚時狼瘡病情會加重，血糖也會跟著向上大幅地飆升。 　　進行血液檢測時，有時能夠透過檢驗數據推斷出身體是否有過敏情形（但不一定每次 有過敏都會表現在數字上）；相關的檢測包括血清乙二型微球蛋白、C反應蛋白、鐵蛋白 、補體C3、紅血球沉澱率、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、以及纖維蛋白原。如果以上有 超過一個項目出現問題，免疫科醫師就要接手進行後續的治療工作。 　　我看過許多認為抗過敏的抗氧化物對減緩胰島素抗阻有療效的論文報告，但因為我沒 有親自觀察的第一手資料，我實在無法期待這些藥物會有什麼驚人的效果（但我並沒有反 對相關的實驗）。這些治療藥物或食品包括了綠茶和其萃取物、R式硫辛酸（R-ALA），以 及魚油、亞麻仁油、紫蘇油等富含omega-3油脂的油品。 --

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