《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版选译06 　　以下是从《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）选择性地翻译我自己觉得有趣的段落或部分编章； 这本书目前没有中文版，如果有兴趣且可以进行英文阅读的读者请务必找来看看，相信会 对疾病治疗有极大的帮助。 This post is selected chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications. 　　若不合版规还烦请告知，会立刻删文。 林咏盛(Louis), [email protected] https://withinretreat.blogspot.com https://www.facebook.com/profile.php?id=100095239087961 —————————————————————————————————————— 　　单元06〖奇妙的人体机制：影响糖尿病血糖的要素分析〗 　　就算我们照着应有的方法治疗且小心谨慎地避免错误，但因糖尿病身体机能出现异常 而形成各种令人百思不得其解的运作模式，血糖就常会出乎意料地偏离正常的范围。在本 单元我们会讨论许多影响血糖的特殊现象，并试着提出改善或避免的办法。 　　《胰岛素阶段Ⅰ分泌能力的衰退》 　　一般正常人在摄取碳水化合物和蛋白质的胰岛素分泌如图1-2所示，前段β细胞快速 大量释出胰岛素（阶段Ⅰ）为身体应付碳水化合物所造成血糖飙高的反应（但糖尿病患此 机制可能受损或消失）；这种大量胰岛素聚集的颗粒（insuline granule）可能已经预先 储存在细胞中数小时之久，一但遭遇有大量葡萄糖来临（glucose challenge）的局面就 会被立即释放出来。第二型糖尿病此阶段的功能有所耗损、对血糖的快速上升无法即时应 对（这是其典型的病徵，见单元01〖糖尿病基础知识〗），因此血糖会在进食後先骤升（ 尤其是碳水化合物）、然候再由速度缓慢的阶段Ⅱ（新合成胰岛素的分泌）使血糖值逐步 回到正常范围。阶段Ⅰ分泌能力的衰退可以由饮食来改善，对一些患者而言可能要再加入 口服药或注射胰岛素才能有效控制。 　　图1-2：https://flic.kr/p/2oRAx4F 　　有一个理论认为β细胞的胰岛素合成能力没有问题，但却丧失或部分丧失了储存的功 能，因此分泌的速度就无法瞬间爆发，而且也多少解释了为何一些发病早期的第二型患者 即使在没有药物的使用下，在同一天中会有血糖过高和过低的情形发生（後者是因为胰岛 素在血糖偏低下，因无法被储存而被释放出来）。另一种假设是β细胞对血糖变化失去敏 感性，所以无法分泌对应的产量。 　　《糖质新生、黎明现象、胃轻瘫》 　　血糖数值往往在早晨起床时较晚上睡前来得高（即使半夜没有爬起来吃东西），3个 最可能的原因分别叙述如下。 　　〈糖质新生〉 　　我们的肝臓（少部份由肾和小肠）会把胺基酸透过糖质新生转化成葡萄糖（见单元01 的简略说明），而其材料胺基酸的来源不只是饮食，肌肉的蛋白质也不断地透过血液维持 胺基酸接收与释出的动态平衡，确保肝臓的糖质新生、肌肉和重要器官的蛋白质合成能持 续进行。对胰岛素分泌不足的人来说，肝（还有肾及小肠）的糖质新生会无法受到有效控 制而造成糖分合成过多，使得在断食期间（译注：如半夜或早起时）血糖仍会升高不止； 也就是说，胰岛素必须要分泌到一定的量，糖质新生才能得到平衡而不致过头。 　　糖质新生往往无法只用饮食来控制，尤其是第一型和胰岛素抗阻严重的第二型患者； 後者必须要再进行减重和极积的运动，以求加强肝臓和肌肉的胰岛素敏感度，否则就要透 过药物（口服药或注射胰岛素）来确保疗效。但对肥胖的人而言，大剂量的胰岛素却会让 体重和胰岛素抗阻情形更加严重，因此其首要目标仍为减肥以增强胰岛素敏感度。 　　〈黎明现象〉 　　如果我（一个第一型、体内没有任何胰岛素的糖尿病患者）决定要进行一天的断食， 我早上第一件事是要先注射4单位的长效胰岛素、以维持18个小时体内糖质新生的平衡， 并每隔几个小时测一次血糖以确保一切正常；而在18小时过後，我必须再注射一次4单位 的长效胰岛素，并希望它能够克制整夜糖质新生的作用。 　　（事实上，睡前的第二剂是没办维持整晚的，我必须要在睡时的4小时後设闹钟，起 来再打4单位的剂量後再回去睡觉。） 　　假设我打完睡前长效胰岛素後接着就寝9～10个小时後起床，并立刻测量血糖，可是 我会发现到它比睡前的正常值要高出20～100mg/dl之多，而且隔一个礼拜後再做一次相同 的实验，也会有同样的现象，即起来的血糖值比睡前要高出许多。 　　这种所谓的黎明现象到目前为止仍不知道确实的成因，但有研究认为肝臓在清晨时对 血液循环中胰岛素的代谢作用较其它时间更强、对糖质新生的拮抗能力就跟着减弱，因此 需要有胰岛素的投入才能使血糖维持稳定（原注：睡前喝酒会抑制夜间的糖质新生，其作 用却会因无法预测而有危险的可能）。对胰臓β细胞功能正常的人而言，早晨时胰岛素的 分泌就会增加；但若其功能受损，就只能用注射胰岛素或其它的方法来处理（对肝臓来说 ，胰岛素来源是自体分泌或是注射获得两者并没有差别）。 　　相关研究人员在实验中对受试者在夜间每个小时测量一次血糖，并发现到多数的人在 入眠约8至10个小时後血糖会开始上升，但这不代表有黎明现象问题的人最多只能睡7个小 时。它发生的时间和血糖上升的量各人间差异甚大（有的人上升的值几乎可以忽略不计、 有的人却非常的巨大），因此每个人对治的方法不一定相同，需要疗程个别化才能使血糖 正常化；就第一和第二型的病患而言，前者的黎明现象强烈得多，但後者也可能会有相关 症状。在後面的单元会说明如何有效应对的方法。 　　〈胃轻瘫〉 　　这个问题在单元22有专章介绍，但因其对血糖管理影响甚巨，值得在这（以及本 书各处）多做说明。许多长期的糖尿病患会有主管胃部和小肠肌肉的神经病变，也就是因 连续数年高血糖而造成的糖尿病性胃轻瘫（gastroparesis diabeticorum），对於第一型 和胰岛素作用不足的第二型糖尿病患，对血糖控制更增添难以预测的风险。它就跟糖尿病 一样有严重或缓和的情形，就前者而言，极端的人可能会便秘好几天、连续打嗝或是呕吐 、胃灼热、以及腹部鼓胀等等；最常见的大都是较缓和的胃轻瘫，也没有什麽明显的生理 反应，但血糖却会呈现混乱而没有规律的变动。 　　胃轻瘫最大的问题是在病人开始注射胰岛素时发生：因为食物在胃部停留、无法依预 估时间分解成糖分进入血液中而使血糖上升，因此会造成饭前注射的胰岛素使血糖下降至 危险的地步。我自己知道的就有三位患者，他们持续了好几年每天时不时的饭後昏迷和痉 挛，一直到他们来找我看诊後才诊断出这个严重的问题。在单元22会提出各种治疗的方法 ，即使是胃轻瘫这种造成血糖难以预测的状况，我们还是可以有效大幅度改善血糖使之趋 向正常化。 　　《压力与血糖》 　　〈长期性情绪压力〉 　　情绪压力多年来一直被大量医师认定为病人血糖无法有效控制和预测困难的重要原因 ，但我认为这只是把医疗责任丢回给病人去自行负担而己，是一种逃避又自私的手法，因 为如此就可以免去改善治疗方法的麻烦事了。压力当然会对健康造成损害，但长期性的情 绪压力对血糖却不会有直接的影响（这是在我审视过上百万份病人和自己的血糖记录的一 个共同点），而是对其产生的反应才造成血糖的异常变动，像是用暴饮暴食的方法来调节 情绪等等，才是最直接的原因。 　　糖尿病患的人生中总是一样会遇到婚姻困难、离婚、生意失败、亲友凋零老死、和其 它大大小小我们要去承担忍受的非短暂性苦痛（可能持续几天、也可能是好几年），但所 有这些遭遇都不会直接造成血糖的上升（以及下降）。不管身边发生了什麽事情到难以控 制的地步，最起码有一样东西我们可以有效地控制，那就是自己的血糖。 　　〈肾上腺素激增〉 　　我的许多病人提到他们的血糖会在短时间的激烈压力下大量上升，如发生车祸（即使 身体没有受伤）、在台上发表演说、参加重要的考试、和人发生快要打起来的口角冲突等 等。我自己则是在接受电视访问时会有这种问题，因此我在访问前、後都会测量血糖，而 且数值往往都上升高达75～100mg/dl（即使在受访中间我看起来仍和平常一样没有紧张的 样子）；这种状况是在我习惯电视镜头後才渐渐消失。 　　肾上腺素是一种反调节的荷尔蒙，会使肝臓把身体储存的肝糖分解成葡萄糖，好让我 们在判断突发事件并决定要「打或逃」时，有足够的能量去攻击敌人或转身逃走。依我个 人的经验和对病患的观察，我认为这是人体肾上腺素在强大压力事件下激增所造成的现象 ，在心跳加速和身体抖颤的同时，血糖也开始攀升；对第二型糖尿病患而言，因为身体仍 有大量制造胰岛素的能力，因此跟不足或没有的人相比，他们的血糖就比较不会有太大的 变动。 　　强大压力会造成偶发性的高血糖，但长时间的血糖不稳定（如维持几天或数星期）却 很少是压力造成的，我也没有遇过长期性情绪压力会造成异常血糖的例子（糖尿病患或一 般人都是如此），因此如果有血糖正常的人同时遭受两者的问题，在血糖治疗上要试着去 找是否还有其它的病因。 　　〈全身麻醉〉 　　在进行需要全身麻醉的手术时，对第一和多数第二型的糖尿病患，除非有接受良好计 算的胰岛素投药之外，血糖会有所上升。 　　〈高血糖造成的胰岛素抗阻〉 　　研究认为胰岛素抗阻的现象来自於葡萄糖利用的受器後缺陷（postreceptor defect ）、造成葡萄糖被肝、肌肉、脂肪细胞和其它细胞吸收利用率下降而使血糖上升；会造成 胰岛素抗阻最少有5个原因，分别是遗传、脱水、感染、肥胖、以及高血糖（译注：但这 些原因和受器後缺陷的形成书中并无提及）。以高血糖而言，假设我的血糖值为130mg/dl ，当我要把数值降至90mg/dl时，我需要注射或自体分泌1单位的胰岛素；但当我处在高血 糖430mg/dl的状态时，我要降40mg/dl至390mg/dl，我却可能要注射3单位的剂量才行，而 这种现象就是高血糖造成的胰岛素抗阻。 　　另一个例子是注射长效胰岛素可能会遇到的问题。以我一个第一型糖尿病患而言，我 每天在断食的条件下需要打足够剂量的长效胰岛素（白天可维持18个小时）才能保持血糖 稳定（如90mg/dl）；但当我在吃了8公克的葡萄糖後（假设血糖上升到130mg/dl；事实上 可能不只），血糖却没有办法一直维持在130mg/dl，它可能会在我吃完12个小时後，因为 胰岛素抗阻的关系而上升至165mg/dl。就第一型糖尿病来说，只要血糖开始攀升、胰岛素 抗阻就会跟着出现，也因此要尽可能愈快把血糖值降回正常范围愈好，否则它就会持续不 断地升高（译注：因此形成恶性循环）；对第二型而言，因为体内仍有分泌胰岛素的能力 ，因此仍可能在较长时间下自动校正血糖至正常数值（译注：即图1-2的阶段Ⅱ）。 　　〈中国餐馆效应，The Chinese Restaurant Effect〉 　　多年前一个病患问我为什麽每次下午游完泳後，她的血糖会从90mg/dl上升至 300mg/dl，我问她是不是在游泳前有吃了什麽东西，她说「没什麽，就一个小东西而己」 ，但後来才知道这个小东西原来是莴苣；我再问她吃了多少，她的回答是「一球」。一球 的莴苣有约10公克的碳水化合物，会让第一型病患血糖升高约50mg/dl，而剩下的 160mg/dl，上升原因就是我称之为的中国餐馆效应。中式餐厅常会有大量蛋白质或消化作 用慢的低碳水化合物餐点，像是豆芽、白菜、蘑菇、笋子、菱角等等，人们吃了之後会非 常有饱足感，但却会造成血糖的剧烈上升。 　　我们的小肠受到挤压时（如进食後）会分泌各种激素进入血液，胰臓受其刺激便释出 胰岛素以对治食物可能造成的血糖上升；当食物体积愈大，肠道细胞受的挤压也愈大，各 式刺激胰臓分泌胰岛素（incretin，因肠道促发而产生的胰岛素）的荷尔蒙就会释出愈多 ，胰岛素浓度就会跟着升血。但因体内胰岛素的效用极强，低浓度就可能造成血糖过低， 因此胰臓会同时分泌升糖素来平衡过多的胰岛素；此一生理机制对糖尿病患或胰岛素分泌 不足的人却会造成问题，因为升糖素仍会持续分泌、糖质新生和糖原分解就会继续进行， 结果就是造成血糖不受控制地升高。这种进食造成的现象和食物能不能被消化没有关系， 就算吃进去的是木屑一样会使血糖上升，而且吃的愈饱，血糖上升愈大；对第一型糖尿病 而言，如果没有在餐前注射胰岛素，即使只吃一点点无法消化的东西，血糖还是会上升。 　　胰臓还会分泌一种叫作淀粉素（amylin）的荷尔蒙使得情况更加地复杂。它的分泌量 和胰岛素多寡成正比，对升糖素有拮抗作用、并会使大脑产生进食之後的饱足感、也会使 胃的排空速度减缓进而抑制过食的冲动；对於糖尿病患而言，淀粉素分泌不足则可能会造 成饭後仍感到饥饿、与中国餐馆效应作用加剧的情形。在本书第一版发行时（译注：1997 ）淀粉素替代物已经问市，并在过食行为的预防上有重要的用途。 　　在这个段落我们要学的第一个重要观念是：不要吃过饱。第二个是：即使只是 看似小东西的食物，只要吞下肚就会影响血糖（原注：无热量的液体除外，因为在 消化时不会造成肠道的扩张刺激）；只要是固体的东西，进食後就会使血糖上升（原注： 我的一些中国读者写信来指正我，表示这个生理现象并不适用於他们的餐厅，因为他们并 不使用含糖的酱料。但这是一个误解，因为问题不在糖分，而是任何有体积的食物都会造 成此一现象，其它有营养成分如碳水化合物、蛋白质、脂质的食物也是如此）。另外如果 有过食问题的人，可参看单元15。 　　 　　〈运动对血糖的影响〉 　　其中的因素相当复杂，包括从事什麽运动、运动操劳的程度、运动的时间、以及使用 的药物等等，族繁不及备载。有从事特定运动或是血糖在该运动後有出乎意料变化的人， 请参阅单元14。 　　〈糖尿病蜜月期〉 　　第一型糖尿病在确诊初期会有极高血糖值并伴随各种不适，如体重减轻、频尿、强烈 口渴等等，但这些问题会在开始注射胰岛素之後很快消失，其中许多病患在几周後的剂量 会大减，血糖也逐步接近正常值、甚至可以不用再注射胰岛素，令人有糖尿病正在渐渐痊 癒的感觉。这个所谓的蜜月期没有一定持续的时间，有数周、几个月、甚至是长达一年的 ，但只要是照传统的方法进行治疗，蜜月期就一定会消失，随之而来的便是云宵飞车般的 血糖上下起伏。 　　但为什麽蜜月期没有办法永远保持下去呢？我的从医经验告诉我：只要透过适当的治 疗，而非当下普遍的传统治疗，它就可以持续保持下去。目前有一些试图解释为何 传统治疗无效的理论，但到本文写作为止仍有待厘清。 　　●一般胰臓会有超过足以维持体内血糖平衡的β细胞存量，而对於血糖出现异常的人 ，其最少超过8成的β细胞已经被耗竭殆尽；就发病早期的第一型糖尿病而言，他们体内 仅存的2成β细胞也在高血糖的毒性环境和过量分泌工作下逐步遭受相同的耗竭命运。在 胰岛素注射的帮助下，这些尚存的细胞可因而减轻压力得到休息而有复原的可能，但若没 有持续进行注射，复原的β细胞就必须承受5倍的工作压力以满足原本的分泌需求，最後 就在这种传统治疗的β细胞过量负载下，导致全数被清空尽尽。 　　●现在普遍认为高血糖会对β细胞造成毒害，就算只是短暂的血糖上升也可能会形成 小规模的损伤，长期下来就会鲸呑蚕食地把所有的β细胞给耗竭掉。 　　●第一型糖尿病常被认为是β细胞遭到自体免疫攻击所致，对象主要针对几个特定的 蛋白质，其中一个就是胰岛素，另一个则是GADA（麸胺酸脱羧酶抗体），而β细胞在外侧 的细胞膜中生成特定用途的囊泡来储存这些蛋白质。在正常机制下，这些囊泡会在细胞表 层爆裂开来、胰岛素颗粒随即被释出至血液中；但在机制出现问题时，只要胰岛素被合成 、囊泡开始成形，免疫系统就会攻击β细胞，囊泡量愈多、攻击程度愈大。对GADA而言， 愈少胰岛素被释出，其受到的攻击就愈少。 　　就我治疗许许多多第一型病患（在确定病况後立即加以治疗）的经验，只要能尽可能 地减轻胰臓负荷，蜜月期就可以被无限地延长，其方法就是本书所提出的细心精确地使用 小剂量的胰岛素、并配合最重要的低碳水化合物饮食，仅存的胰臓功能就可以避免被耗竭 而保留下来。 　　《睾固酮和胰岛素抗阻》 　　血清睾固酮分别对男女有不同的影响：低浓度会造成男性的胰岛素抗阻，女性则是刚 好相反。女性部分在书末的附录E〖多囊性卵巢症侯群〗有深入讨论，这里先针对男性的 低睾固酮作说明；其表现出来的病徵有下列3种情形： 　　●胸部组织胀大增生 　　●无过食却腹部肥胖 　　●需注射大剂量的胰岛素（一天要打超过65单位）才能维持血糖正常 　　以上3种病徵不一定要同时出现，只要发生任一情形就要考虑做血液检测；若浓度在 正常值的1/5以下，我就会开立环戊丙酸睾固酮（testosterone cypionate，200mg/dl） 进行1周1到2次的自行注射（使用0.2ml的结核菌素（tuberculin）注射器或是20单位的长 针头胰岛素注射器），并在注射日的中间空档定期抽血检验直到睾固酮浓度回复正常为止 。我并不会开立睾固酮凝胶或皮肤贴片给男病患，因为大多数觉得麻烦不适又常三不五时 忘记使用，一个礼拜注射1到2次反而比较方便些。 　　使用睾固酮治疗後，病人的胰岛素使用量往往会降低1/3，减重也会更有效率。 　　《感染对血糖的影响》 　　感染会对身体造成压力并使血糖无法准确预估、有时甚至会造成不受控制的惨重情形 ；这是一个血糖治疗上的重要问题，…………以肾臓感染为例，往往一个晚上要注射高达 3倍的剂量才能稳定血糖。 　　如果病人血糖在无预期下高出正常血糖达1周，就很有可能受到了感染。我自己则是 在喉咙痛或感冒前的24小时血糖就会开始升高；以我自己的家庭为例，若发现有感冒的症 状，在第一时间我们就会吃接骨木药锭（Sambucus lozenges，一种接骨木的萃取物）； 我也强力推荐给有相同症状的人使用。………… 　　〈牙齿感染〉 　　这个症状有时并不明显，但对有血糖问题的人而言，高血糖是造成牙齿感染的原因， 而後者又会加剧前者的情形，因此造成糖尿病治疗上常见的恶性循环现象。很少有人能够 在牙齿感染下还能控制好血糖的；我极少见到有超过40岁还有完整牙齿的长期糖尿病患者 （尤其是那些血糖控制不良的人）。在已经有血糖问题但尚未被诊断出来的人身上也常有 长期性的牙齿感染（这也是糖尿病的病徵之一）；我的许多病人往往在被诊断出来前，就 已经有做过数次根管和牙龈治疗的记录。 　　牙齿感染会降低胰岛素（原注：或是降血糖的口服药）的药效；如果发现投入正常剂 量却作用减弱时，若确认不是胰岛素遭到污染（如重复使用空针。译注：若有重复使用的 需求，单元16会讲解正确的方法以避免胰岛素受到污染而变质）或是过期，接着第一件事 就是要检查看看牙齿是不是有状况发生：首先看牙龈有没有异常，如红肿、挤压测试是否 有硬块、或是口含冰水30秒等等，如果发现牙齿疼痛，就很有可能是受到感染。 　　这时要立刻就诊牙医师确认感染的情形、必要时进行有状况牙齿的X光摄影；医师看 情形可能会将病患转介给根管治疗师（专门处理根管和颚骨治疗的牙医）或是牙周病治疗 师（专门处理牙龈感染的牙医）。牙齿感染是糖尿病极为普遍的现象，若病患发现就必须 马上进行处理，否则就会增加血糖控制的因难。我们在单元21会再更深入讨论这个问题。 　　《过敏————胰岛素抗阻的可能根本原因》 　　第二型糖尿病有2个最显着的新陈代谢问题，即胰岛素抗阻和不足以平衡此抗阻的胰 岛素产量；胰岛素抗阻可能出现在整个葡萄糖代谢的任何一个环节，但过敏的发生却可能 会同时造成多处代谢步骤的偏差而使情形加剧。过敏是人体免疫系统对外来物质侵入（如 伤口感染）而有的反应，病徵包括疼痛、皮肤发红、体温上升、流脓或体液等等；其它会 造成胰岛素抗阻的过敏包括覆盖小肠的肠系膜脂肪（即所谓腹部肥胖），及各式的自体免 疫疾病如全身性红斑性狼疮、幼年性类风湿性关节炎、和乳糜泻等等，甚至是特定的基因 遗传都有可能造成不明所以的过敏现象。我有几个身患狼疮的糖尿病患，他们在天气温暖 和夜晚时狼疮病情会加重，血糖也会跟着向上大幅地飙升。 　　进行血液检测时，有时能够透过检验数据推断出身体是否有过敏情形（但不一定每次 有过敏都会表现在数字上）；相关的检测包括血清乙二型微球蛋白、C反应蛋白、铁蛋白 、补体C3、红血球沉淀率、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、以及纤维蛋白原。如果以上有 超过一个项目出现问题，免疫科医师就要接手进行後续的治疗工作。 　　我看过许多认为抗过敏的抗氧化物对减缓胰岛素抗阻有疗效的论文报告，但因为我没 有亲自观察的第一手资料，我实在无法期待这些药物会有什麽惊人的效果（但我并没有反 对相关的实验）。这些治疗药物或食品包括了绿茶和其萃取物、R式硫辛酸（R-ALA），以 及鱼油、亚麻仁油、紫苏油等富含omega-3油脂的油品。 --

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