《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》選譯03-2 　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章； 這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會 對疾病治療有極大的幫助。 This post is selected chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications. 　　若不合版規還煩請告知，會立刻刪文。 林詠盛(Louis), [email protected] https://withinretreat.blogspot.com ---------------------------------------- 　　《正常人和糖尿病患的血糖值》 　　高血糖是糖尿病最明顯的病徵及造成各種長期性併發症的根源，因此理解血糖的來源 和身體使用的機制，對疾病治療是有意義的。在飲食上血糖的供給分別來自碳水化合物和 蛋白質，而糖類為一種簡單的碳水化合物，在食用後會刺激大腦產生許多神經傳導物質（ 主要是血清素serotonin；大腦透過這些物質和身體進行溝通），而使人有舒緩焦慮、感 到平和甚至是狂喜的情緒反應，所以對這些神經傳導物質有濃度不平衡或是敏感性太高的 人，吃糖很容易會有成癮的情形發生；當血糖偏低時，身體也會由肝、腎、及小腸透過糖 質新生把蛋白質轉換成葡萄糖，只是速度緩慢且效率不彰，且這個生化機制沒有辦法逆轉 ，也就是說身體沒有辦法把葡萄糖轉變成蛋白質。脂肪也沒有辦法轉變成糖類（譯註：食 用脂肪也會刺激糖質新生但影響輕微），但藉由胰島素的作用，脂肪細胞卻能夠把葡萄糖 轉變成飽合脂肪。 　　就味道而言，蛋白質當然不像碳水化合物有著刺激情緒的作用；小孩並不會在雜貨店 內跳上跳下要求母親買牛排或魚類當零食而是會要餅乾。食用蛋白質仍會使血糖上升，但 作用卻是相當緩慢且幅度有限，而這就是我們糖尿病患可加以利用以使血糖正常化的利器 。 　　〈一般正常人的血糖〉 　　一般人或是大多數第二型糖尿病患在未進食的情況下，胰臟會持續分泌低濃度的胰島 素，這也就是所謂的基礎胰島素分泌，而這樣的分泌量可以抑制體內蛋白質（在肌肉和重 要器官中）轉變成葡萄糖的糖質新生作用，也因此能夠使得血糖保持穩定而不會失控上升 ；正常人的血糖值總是維持在一個固定的範圍內且不易有太大的變動，其值大約是在70～ 95mg/dl（毫克／百毫升）間，以單一數值而言大部份的人則是在83mg/dl左右上下升降； 有時候血糖會短暫地驟升至160mg/dl或跌落至65mg/dl，但對一般非糖尿病的人來說，這 種大幅度的升降是很少會發生的。在一些糖尿病文章中會把所謂的「正常」血糖值定義在 60～120mg/dl之間，有的甚至會高到140mg/dl，可是一般正常人是不會有這種數值的，除 非是食用大量的碳水化合物才會如此。像這樣所謂的「正常」完全是相對而言的東西，對 於一般醫師的診療上則會是「成本效益」的考量：一方面是飯後血糖值140mg/dl並沒有被 認定為罹患糖尿病，而這些人在一段時間過後體內的胰島素仍會把血糖降至合理的範圍， 因此多數的醫師不願意浪費他們寶貴的時間在這種人身上，最多只會告誡對方要減重或是 注意糖類的攝取，可是實際上這種血糖值常常高達140mg/dl的人，往往很容易會變成徹底 的第二型糖尿病；在我的從醫生涯中，我還有看過平均血糖值在120mg/dl、即所謂「非糖 尿病」的人身上，發現到多種糖尿病併發症的例子。 　　我們舉一個例子來說明一般正常人身體使用胰島素的模式：一個非糖尿病患（我們叫 她Alice）在晚間就寢的過程中，身體會持續分泌基礎胰島素（也就是餐前濃度的胰島素 ）以維持整晚血糖的穩定並抑制糖質新生作用；當早起進食時，早餐內容包括塗了果醬的 吐司和柳橙汁一杯（碳水化合物）及煎蛋一顆（蛋白質），而當糖類和澱粉經唾液和小腸 的酵素作用，葡萄糖即開始進入血液中，而胰臟也就跟著受到刺激（甚至只是食物進入腸 胃時也會有相同的現象）並開始分泌胰島素顆粒（insuline granule）以把上升的血糖濃 度給壓下來（見圖1-2），這就是圖中階段Ⅰ的情形；這種胰島素的快速分泌可以迅速調 節血糖回降並進一步避免後續碳水化合物造成的波動。在第Ⅰ階段胰島素用畢後，胰臟會 重新製造新的胰島素而進入第Ⅱ階段，但其效力卻緩慢得多，其目的在對應蛋白質（如煎 蛋）因糖質新生作用而緩慢生成的葡萄糖產出。 　　圖1-2：https://flic.kr/p/2oRAx4F 　　在一般非糖尿病患身上，胰島素作為一種介質而能夠有效地透過刺激葡萄糖轉運蛋白 在細胞內的移動而使胞外的葡萄糖進入胞內（這是一種特化的蛋白質，它會穿透細胞膜外 抓取葡萄糖進入細胞內），細胞就可以利用來執行各種秏能的工作；沒有胰島素的幫助， 細胞只能攫取到非常少量的葡萄糖，身體就會因能源不足而無法正常運作。 　　只要葡萄糖持續進入Alice的血液中，胰臟的β細胞就會不停地分泌胰島素，而其中 一部分的葡萄糖會被合成為糖原（一種澱粉類的物質）並被儲存在肌肉和肝臟中；而在糖 原的身體儲量額滿後，血液中過量的葡萄糖便會被轉化成飽和脂肪儲存起來。在Alice下 一餐（如午餐）進食前，血糖可能會略微偏低，這時候她胰臟的α細胞就會開始分泌升糖 素，使得肌肉和肝臟把糖原釋出並分解出葡萄糖而使血糖回升；而減少的糖原存量會在進 食時再次被補足。 　　這種三階段的胰島素分泌模式（基礎分泌、階段Ⅰ及Ⅱ）可以讓Alice的血糖質穩定 地維持在安全的範圍，她的身體也可獲得足夠的能量；可是像這樣的混合餐點可以在她身 上被完善地處理吸收，對第一和第二型糖尿病患卻完全不是這麼回事。 　　〈第一型糖尿病的血糖〉 　　現在讓我們來看看像我這樣一個第一型的糖尿病患者，要是吃了一樣的早餐後會發生 什麼事情。因為胰島素不足的關係，在睡前我必須注射長效的胰島素，在早上睡醒時才可 能有正常的血糖值，但它並不會保持不變，而是會在起床後就開始上升；這種現象和進食 無關，就算我沒吃早餐也會有一樣的狀況。我們的肝臟會一整天不斷持續地從血液中代謝 掉胰島素，但這在早上起床後的數小時間其速率會加快，導致我注射的胰島素濃度跟著下 降。這個現象被稱作「黎明現象」（dawn phenomenon）；對我而言就算沒吃早餐，我的 血糖也會上升。對一般正常人而言，體內會多分泌胰島素來抵消被加速代謝的情形，可是 對像我這種徹底的糖尿病患者，就必須好好監控黎明現象對身體血糖造成的影響，並學習 如何用胰島素注射來處理血糖的狀況。 　　進食的消化過程基本上和Alice一樣，當唾液酵素開始分解果醬和果汁中的糖分時， 我的血糖幾乎是立刻就開始上升，而就算只吃吐司，唾液、小腸的酵素和胃酸也會在極短 的時間內把澱粉轉變成葡萄糖並進入血液中；但問題是我胰臟的β細胞已經分泌不出儀器 可以偵測到的量了，當然也就沒有階段Ⅰ大量分泌積存胰島素的能力，我的血糖在沒有注 射飯前胰島素的情況下就會快速上升，且這些葡萄糖並沒有辦法被轉化成糖原和脂肪被儲 存起來，而是會被腎臟經由尿液給排出體外，但身體卻已經受到高血糖的傷害了；要是我 沒有注射胰島素的話，沒有多久我就會耗竭而死。 　　像在這種狀況下，有一個問題會自然浮現而出：碳水化合物會造成血糖上升，那麼只 要注射胰島素來互相抵消不就可以了嗎？答案是：這是做不到的！這種以注射胰島素來處 理吃進糖類的血糖快速上升一直是個錯誤觀念，卻又常被那些所謂的健康護理專家奉為圭 臬，因為不論是注射胰島素或甚至是使用胰島素幫浦，都和身體自然分泌的胰島素量能無 法相提並論，也因此這種傳統的胰島素和飲食治療往往造成飯後的高血糖（譯註：或是低 血糖），長期下來就會造成各式併發症，也等於是走上了一條緩慢、日益嚴重又無聲無息 的死亡不歸路。在階段Ⅰ所分泌的胰島素幾乎是立即進入血液中，以極快的速度把血糖降 至正常的範圍；但由於注射胰島素是經由脂肪或肌肉（還有靜脈，但不常見）進行輸送， 因此身體吸收速度並不快，像現有的最速效胰島素（譯註：2011年）也要大約20分鐘藥效 才會開始發揮，最大藥效出現時間約在數個小時之間，而這根本沒有辦法處理與避免在食 用如麵包這種快速分解的碳水化合物所造成血糖上的各種身體危害。 　　這種飲食（即碳水化合物）造成的血糖迅速上升是第一型糖尿病最核心關鍵的問題。 就我自己來說，我基本上己經沒有辦法產生胰島素了，所以我每次餐前都要先注射，但我 仍從數十年前就開始不再吃大量或任何會快速分解的碳水化合物了，其目的就是要避免隨 之而來的血糖上下波動和長期併發症；就算是用胰島素幫浦（單元19《積極胰島素治療》 末有討論）的方式來進行注射，也沒有辦法做到像一般正常人一樣有穩定平衡的血糖區間 。 　　相反地，因為我只吃早餐裡頭的蛋白質，我的血糖就不會快速上升至危害的濃度，而 是會藉由比較緩慢的糖質新生慢慢地釋出葡萄糖，血糖上升速度也相對緩和些，因此只要 小劑量的胰島素就能夠有效地對治，血糖上下振蕩的現象就可以避免（值得一提的是飲食 脂肪對血糖沒有直接的影響，但卻會對碳水化合物的吸收有輕微減緩的作用）。 　　總地來說，我這樣的作法，即只吃蛋白質和少量碳水化合物（只吃分解緩慢類的）並 配合胰島素注射，基本上可以看作是模仿正常人階段Ⅱ的生理反應，而這比起人為模擬階 段Ⅰ的作法要容易許多且可行。 　　〈第二型糖尿病的血糖〉 　　我們以第二型患者Bob為例來說明身體的現況。Bob高6尺（183公分）但重300磅（136 公斤），且大部份的脂肪都累積在他的腹部；這種情形就如前所指出的，有80%以上的第 二型都有過重的問題。要是今天他只有170磅（77公斤），可能就不會有相關的疾病了； 但他己經有胰島素抗阻的現象，且其分泌量己經不足以維持正常的血糖濃度。如前所述， 過重和胰島素抗阻有密切關係，其關連性不外乎是基因遺傳與內臟及全身脂肪跟肌肉的比 值，尤其是後者的相關性更直接，因為比例愈高，其胰島素抗阻往往也愈嚴重；因此不管 一個體重過重的人有沒有糖尿病的問題，相對於一個年齡和身高相同但身材正常適中的人 來說，過重的身體會因各種原因（體重、糖類攝取和胰島素抗阻）而被迫分泌出高達2～3 倍的胰島素(見圖1-3；許多有低脂肪量和高肌肉比率的運動員，對胰島素的需求和分泌就 會相對較少）。也因為這種多年下來的大量分泌現象，Bob胰臟的功能已部份受到耗竭、 儲存胰島素的能力下降甚至是完全失去，造成他在階段Ⅰ的胰島素反應不足，結果就造成 雖然有大量的胰島素分泌、血糖卻沒有辦法維持在正常範圍的情形（有許多來我診間的病 人是希望要治療肥胖問題而不是糖尿病，可是在檢查報告中卻發現到大多數這些所謂過重 的「非糖尿病」患者卻有著稍徵偏高的糖化血色素（即平均血糖））。 　　圖1-3：https://flic.kr/p/2oRABNq 　　接下來是Bob在起床並進食的生理運作：他在清醒後的血糖質可能是正常的（原註： 對病情較輕微的第二型患者，起床時血糖（斷食血糖）往往都是正常的，只是在吃下碳水 化合物的飯後血糖值通常會偏高），但因為胰島素抗阻的關係，他的血糖與Alice和我有 著不同的反應。我們假設Bob食量比較大，他吃了二杯果汁、四片吐司及二顆蛋，而在幾 乎吃下吐司和果汁的同時，他的血糖也會立即開始上升。但和我不同的是，Bob身體仍會 分泌胰島素（胰臟會很辛苦地工作以滿足其基礎胰島素的需求），但在儲存的能力不足或 消失的情況下，他階段Ⅰ的分泌會受到影響，但階段Ⅱ的分泌能力卻基本上可以運作，也 就是說他的血糖終究能夠回復到正常的範圍，只是要花比較長的時間（可能是飯後好幾個 小時），但在這個過程中身體就會受到高血糖的傷害。這種胰島素過量分泌的現象，不只 是會造成脂肪的累積（胰島素是脂肪生成的激素），也會使Bob食慾旺盛而更加肥胖（胰 島素也會刺激大腦中掌管進食行為的各個中樞），結果就會是如圖1-1所示的惡性循環： 因為身體有胰島素抗阻，Bob的胰臟要分泌更多胰島素來處理碳水化合物造成的血糖快速 上升，但這同時也會增加體內脂防的生成；在身體持續進行脂肪和糖原的轉換時，血液中 其餘的葡萄糖卻無法被細胞有效地吸收利用，使得Bob的血糖值居高不下，而且他沒辦法 有飽足感、於是只好又再度進食，β細胞又會再被迫分泌更多胰島素，然後大量的胰島素 和大腦負責食慾控制的區域又會再驅使他吃更多的東西；他可能會再吃一片吐司沾果醬當 點心、希望可以讓自己撐到午餐時間，但這又會再使他的血糖升高、β細胞又再度被迫工 作，更不用說長期下來已有部份β細胞已被耗竭而讓其餘的負擔更重（原註：β細胞本身 被過度刺激與高血糖造成的毒性環境都會導致其耗竭）；而且就算吃了東西，他的饑餓感 還是不易得到滿足。總而言之，Bob的血糖值不會像我在沒有注射胰島素的情況一樣會無 止盡地飈升，可是因為他只能藉由階段Ⅱ的分泌模式下去運作，他的飯後血糖必須要花數 個小時（且沒有再進食的條件下）才能回復至正常的數值。 　　圖1-1：https://flic.kr/p/2oPQekq 　　可是所謂飯後血糖正常值的認定卻有非常大的差異。我認為其值要是達到140mg/dl甚 至高到200mg/dl，都是我完全無法接受的數字，但對於許多的醫師而言卻不值得花時間加 以治療，因為第二型患者體內仍有足夠的胰島素而終究能夠把血糖降至正常或是「可接受 」的程度；他們認為這種血糖「輕微」上升的現象只不過是葡萄糖耐性障礙（impaired glucose tolerance, IGT），最多採取的治療方法就只是「再觀察看看」而已。要是第二 型病患、就像例子中的Bob，可以在胰臟的β細胞開始耗竭前就接受積極治療的話，那他 就可以進行減肥、把血糖降低並保持平穩、進而能夠減輕胰臟的負擔，甚至有可能像我的 一些病人一樣，在減重成功後就「治癒」了糖尿病。無論如何，我的信念是：在糖尿病的 早期就要進行積極的治療並做好血糖的監測，如此可以替病患省下大量的時間與避免各式 併發症造成的痛苦，也同時可以因病情得到緩和而使後續的治療變得輕鬆又易於執行。 　　《未來可能的治療方法》 　　在這一單元的最後我要討論一些糖尿病未來可能的治療方式（譯註：2011年）以作為 患者在學習階段的強心針和參考之用；只是在這些技術成熟前，我們仍要保持理性且以維 持血糖穩定為最重要的目標，並抱持樂觀的態度來看待日新月異糖尿病研究的發展。 　　第一個方法是在實驗室複製胰臟的β細胞後再植入病人體內以回復其原有的分泌功能 ；研究人員正持續把技術發展的更加完善，並往更容易執行和費用更符合成本效益的方向 邁進。這項相關技術的早期研究是非常激勵人心的；以這個方法而言，在重新植入β細胞 之後會有兩種情況：第一種是體內沒有發生自體免疫，則至少就理論上來說，病人算是永 久治癒糖尿病了；第二種是有自體免疫攻擊的發生，而病人便需要再次植入細胞才行。 　　第二個方法也同樣令人期待且當下正在進行臨床試驗（clinical trials），也就是 直接把在臟管內的β細胞前驅體（同樣也是一種細胞）經由簡單的肌肉注射投入特定的蛋 白質來使其轉化成β細胞，也因此可以免去取出再植入的步驟。這個方法現在幾個研究中 心持續進行實驗中，以觀察其實際效果（efficacy）與是否會有相關的後遺症發生。 　　第三種方法是在肝和腎臟中注入分泌胰島素的相關基因。這是一個很有機會成功的治 療技術，在老鼠的實驗也成功治癒其糖尿病，只是在實際應用上還有一些困難尚待克服。 　　第四種同樣是填補β細胞不足的方法，是注射一系列的蛋白質到體內以刺激剩下的β 細胞自我複製至原有的數量；這個技術同時由兩家互相競爭的公司進行研發，且在動物身 上成功治癒了糖尿病。 　　以上這些治療方法都有一個共同的問題，那就是體內的免疫系統可能會把新生成的β 細胞給再次催毀掉。其中一個有可能繞開此情形的作法，是想辦法把特定有攻擊性的白血 球細胞給分離出來並加以研究其性質（我自己有一項分離技術的專利），再設法讓身體停 止形成該種細胞。一般而言，大多數的糖尿病患甚至是大多數第一型患者，體內都還有可 以增生複製的β細胞存在，只是它們新生出的細胞會馬上被白血球給破壞掉（其速度甚至 會更快），而要是能把該白血球細胞給獨立分離出來並加以培養，就可以製造出疫苗並施 打，進而使其免疫系統反過來對該白血球細胞加以摧毀，則病患僅存的β細胞就有機會可 以增生，糖尿病也就可以被治癒了；但是這可能沒有辦法完全解決問題，因為這些「前糖 尿病」患者可能每隔幾年就要進行一次抗體的注射，以防止β細胞被攻擊的情形再度發生 。 　　以上所談的各種β細胞增生的治療方法，對許多像我這種第一型和其它一些糖尿病患 者卻不一定適用，因為如果要獲得比較好的效果，病患體內必須要存有β細胞才行；但以 我自己為例，在這六十多年的時間中，我的β細胞可能早已完全耗竭殆盡了，那這樣要如 何進行治療呢？要是我的疾病有在更早期就被診斷出來（就算只早個一年也很好），而且 當下馬上利用注射胰島素來把血糖給控制在正常範圍內，我就可以減輕殘存β細胞分泌的 壓力，說不定還有機會能夠保留一些下來。 　　許多人（包括罹病孩童的家長）都視注射胰島素為畏途，因為在他們心中這表示他們 （或是小孩）真的得到了糖尿病且病況到了危急的地步；病人或家長往往會病急亂投醫， 想要看是否能在不使用胰島素注射的前提下來改善病情，但結果往往使得β細胞加速耗竭 殆盡。在我們社會的普遍意識中（譯註：指美國）總是認為一但用藥，身體就沒有辦法重 回健康的狀態了（這當然是毫無道理的），因此有的病患會希望改用其他「自然」的療法 以避免打針、甚至到我要哀求拜託他們接受的地步。事實上，能夠使病人體內「自然」僅 存的β細胞不被徹底耗盡，這就是最「自然」的狀態，而胰島素注射可以幫助病人維持β 細胞的生存，這樣在未來隨著技術發展成熟，病患體內就有最好的藥物並隨時可以派上用 場。但以上的條件是病人的β細胞還沒有被完全摧毀掉才行得通，而這又表示病人的血糖 必須是在正常範圍內、且必要時願意接受胰島素的治療才行。 --

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