《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》选译03-2 　　以下是从《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）选择性地翻译我自己觉得有趣的段落或部分编章； 这本书目前没有中文版，如果有兴趣且可以进行英文阅读的读者请务必找来看看，相信会 对疾病治疗有极大的帮助。 This post is selected chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications. 　　若不合版规还烦请告知，会立刻删文。 林咏盛(Louis), [email protected] https://withinretreat.blogspot.com ---------------------------------------- 　　《正常人和糖尿病患的血糖值》 　　高血糖是糖尿病最明显的病徵及造成各种长期性并发症的根源，因此理解血糖的来源 和身体使用的机制，对疾病治疗是有意义的。在饮食上血糖的供给分别来自碳水化合物和 蛋白质，而糖类为一种简单的碳水化合物，在食用後会刺激大脑产生许多神经传导物质（ 主要是血清素serotonin；大脑透过这些物质和身体进行沟通），而使人有舒缓焦虑、感 到平和甚至是狂喜的情绪反应，所以对这些神经传导物质有浓度不平衡或是敏感性太高的 人，吃糖很容易会有成瘾的情形发生；当血糖偏低时，身体也会由肝、肾、及小肠透过糖 质新生把蛋白质转换成葡萄糖，只是速度缓慢且效率不彰，且这个生化机制没有办法逆转 ，也就是说身体没有办法把葡萄糖转变成蛋白质。脂肪也没有办法转变成糖类（译注：食 用脂肪也会刺激糖质新生但影响轻微），但藉由胰岛素的作用，脂肪细胞却能够把葡萄糖 转变成饱合脂肪。 　　就味道而言，蛋白质当然不像碳水化合物有着刺激情绪的作用；小孩并不会在杂货店 内跳上跳下要求母亲买牛排或鱼类当零食而是会要饼乾。食用蛋白质仍会使血糖上升，但 作用却是相当缓慢且幅度有限，而这就是我们糖尿病患可加以利用以使血糖正常化的利器 。 　　〈一般正常人的血糖〉 　　一般人或是大多数第二型糖尿病患在未进食的情况下，胰脏会持续分泌低浓度的胰岛 素，这也就是所谓的基础胰岛素分泌，而这样的分泌量可以抑制体内蛋白质（在肌肉和重 要器官中）转变成葡萄糖的糖质新生作用，也因此能够使得血糖保持稳定而不会失控上升 ；正常人的血糖值总是维持在一个固定的范围内且不易有太大的变动，其值大约是在70～ 95mg/dl（毫克／百毫升）间，以单一数值而言大部份的人则是在83mg/dl左右上下升降； 有时候血糖会短暂地骤升至160mg/dl或跌落至65mg/dl，但对一般非糖尿病的人来说，这 种大幅度的升降是很少会发生的。在一些糖尿病文章中会把所谓的「正常」血糖值定义在 60～120mg/dl之间，有的甚至会高到140mg/dl，可是一般正常人是不会有这种数值的，除 非是食用大量的碳水化合物才会如此。像这样所谓的「正常」完全是相对而言的东西，对 於一般医师的诊疗上则会是「成本效益」的考量：一方面是饭後血糖值140mg/dl并没有被 认定为罹患糖尿病，而这些人在一段时间过後体内的胰岛素仍会把血糖降至合理的范围， 因此多数的医师不愿意浪费他们宝贵的时间在这种人身上，最多只会告诫对方要减重或是 注意糖类的摄取，可是实际上这种血糖值常常高达140mg/dl的人，往往很容易会变成彻底 的第二型糖尿病；在我的从医生涯中，我还有看过平均血糖值在120mg/dl、即所谓「非糖 尿病」的人身上，发现到多种糖尿病并发症的例子。 　　我们举一个例子来说明一般正常人身体使用胰岛素的模式：一个非糖尿病患（我们叫 她Alice）在晚间就寝的过程中，身体会持续分泌基础胰岛素（也就是餐前浓度的胰岛素 ）以维持整晚血糖的稳定并抑制糖质新生作用；当早起进食时，早餐内容包括涂了果酱的 吐司和柳橙汁一杯（碳水化合物）及煎蛋一颗（蛋白质），而当糖类和淀粉经唾液和小肠 的酵素作用，葡萄糖即开始进入血液中，而胰脏也就跟着受到刺激（甚至只是食物进入肠 胃时也会有相同的现象）并开始分泌胰岛素颗粒（insuline granule）以把上升的血糖浓 度给压下来（见图1-2），这就是图中阶段Ⅰ的情形；这种胰岛素的快速分泌可以迅速调 节血糖回降并进一步避免後续碳水化合物造成的波动。在第Ⅰ阶段胰岛素用毕後，胰脏会 重新制造新的胰岛素而进入第Ⅱ阶段，但其效力却缓慢得多，其目的在对应蛋白质（如煎 蛋）因糖质新生作用而缓慢生成的葡萄糖产出。 　　图1-2：https://flic.kr/p/2oRAx4F 　　在一般非糖尿病患身上，胰岛素作为一种介质而能够有效地透过刺激葡萄糖转运蛋白 在细胞内的移动而使胞外的葡萄糖进入胞内（这是一种特化的蛋白质，它会穿透细胞膜外 抓取葡萄糖进入细胞内），细胞就可以利用来执行各种秏能的工作；没有胰岛素的帮助， 细胞只能攫取到非常少量的葡萄糖，身体就会因能源不足而无法正常运作。 　　只要葡萄糖持续进入Alice的血液中，胰脏的β细胞就会不停地分泌胰岛素，而其中 一部分的葡萄糖会被合成为糖原（一种淀粉类的物质）并被储存在肌肉和肝脏中；而在糖 原的身体储量额满後，血液中过量的葡萄糖便会被转化成饱和脂肪储存起来。在Alice下 一餐（如午餐）进食前，血糖可能会略微偏低，这时候她胰脏的α细胞就会开始分泌升糖 素，使得肌肉和肝脏把糖原释出并分解出葡萄糖而使血糖回升；而减少的糖原存量会在进 食时再次被补足。 　　这种三阶段的胰岛素分泌模式（基础分泌、阶段Ⅰ及Ⅱ）可以让Alice的血糖质稳定 地维持在安全的范围，她的身体也可获得足够的能量；可是像这样的混合餐点可以在她身 上被完善地处理吸收，对第一和第二型糖尿病患却完全不是这麽回事。 　　〈第一型糖尿病的血糖〉 　　现在让我们来看看像我这样一个第一型的糖尿病患者，要是吃了一样的早餐後会发生 什麽事情。因为胰岛素不足的关系，在睡前我必须注射长效的胰岛素，在早上睡醒时才可 能有正常的血糖值，但它并不会保持不变，而是会在起床後就开始上升；这种现象和进食 无关，就算我没吃早餐也会有一样的状况。我们的肝脏会一整天不断持续地从血液中代谢 掉胰岛素，但这在早上起床後的数小时间其速率会加快，导致我注射的胰岛素浓度跟着下 降。这个现象被称作「黎明现象」（dawn phenomenon）；对我而言就算没吃早餐，我的 血糖也会上升。对一般正常人而言，体内会多分泌胰岛素来抵消被加速代谢的情形，可是 对像我这种彻底的糖尿病患者，就必须好好监控黎明现象对身体血糖造成的影响，并学习 如何用胰岛素注射来处理血糖的状况。 　　进食的消化过程基本上和Alice一样，当唾液酵素开始分解果酱和果汁中的糖分时， 我的血糖几乎是立刻就开始上升，而就算只吃吐司，唾液、小肠的酵素和胃酸也会在极短 的时间内把淀粉转变成葡萄糖并进入血液中；但问题是我胰脏的β细胞已经分泌不出仪器 可以侦测到的量了，当然也就没有阶段Ⅰ大量分泌积存胰岛素的能力，我的血糖在没有注 射饭前胰岛素的情况下就会快速上升，且这些葡萄糖并没有办法被转化成糖原和脂肪被储 存起来，而是会被肾脏经由尿液给排出体外，但身体却已经受到高血糖的伤害了；要是我 没有注射胰岛素的话，没有多久我就会耗竭而死。 　　像在这种状况下，有一个问题会自然浮现而出：碳水化合物会造成血糖上升，那麽只 要注射胰岛素来互相抵消不就可以了吗？答案是：这是做不到的！这种以注射胰岛素来处 理吃进糖类的血糖快速上升一直是个错误观念，却又常被那些所谓的健康护理专家奉为圭 臬，因为不论是注射胰岛素或甚至是使用胰岛素帮浦，都和身体自然分泌的胰岛素量能无 法相提并论，也因此这种传统的胰岛素和饮食治疗往往造成饭後的高血糖（译注：或是低 血糖），长期下来就会造成各式并发症，也等於是走上了一条缓慢、日益严重又无声无息 的死亡不归路。在阶段Ⅰ所分泌的胰岛素几乎是立即进入血液中，以极快的速度把血糖降 至正常的范围；但由於注射胰岛素是经由脂肪或肌肉（还有静脉，但不常见）进行输送， 因此身体吸收速度并不快，像现有的最速效胰岛素（译注：2011年）也要大约20分钟药效 才会开始发挥，最大药效出现时间约在数个小时之间，而这根本没有办法处理与避免在食 用如面包这种快速分解的碳水化合物所造成血糖上的各种身体危害。 　　这种饮食（即碳水化合物）造成的血糖迅速上升是第一型糖尿病最核心关键的问题。 就我自己来说，我基本上己经没有办法产生胰岛素了，所以我每次餐前都要先注射，但我 仍从数十年前就开始不再吃大量或任何会快速分解的碳水化合物了，其目的就是要避免随 之而来的血糖上下波动和长期并发症；就算是用胰岛素帮浦（单元19《积极胰岛素治疗》 末有讨论）的方式来进行注射，也没有办法做到像一般正常人一样有稳定平衡的血糖区间 。 　　相反地，因为我只吃早餐里头的蛋白质，我的血糖就不会快速上升至危害的浓度，而 是会藉由比较缓慢的糖质新生慢慢地释出葡萄糖，血糖上升速度也相对缓和些，因此只要 小剂量的胰岛素就能够有效地对治，血糖上下振荡的现象就可以避免（值得一提的是饮食 脂肪对血糖没有直接的影响，但却会对碳水化合物的吸收有轻微减缓的作用）。 　　总地来说，我这样的作法，即只吃蛋白质和少量碳水化合物（只吃分解缓慢类的）并 配合胰岛素注射，基本上可以看作是模仿正常人阶段Ⅱ的生理反应，而这比起人为模拟阶 段Ⅰ的作法要容易许多且可行。 　　〈第二型糖尿病的血糖〉 　　我们以第二型患者Bob为例来说明身体的现况。Bob高6尺（183公分）但重300磅（136 公斤），且大部份的脂肪都累积在他的腹部；这种情形就如前所指出的，有80%以上的第 二型都有过重的问题。要是今天他只有170磅（77公斤），可能就不会有相关的疾病了； 但他己经有胰岛素抗阻的现象，且其分泌量己经不足以维持正常的血糖浓度。如前所述， 过重和胰岛素抗阻有密切关系，其关连性不外乎是基因遗传与内脏及全身脂肪跟肌肉的比 值，尤其是後者的相关性更直接，因为比例愈高，其胰岛素抗阻往往也愈严重；因此不管 一个体重过重的人有没有糖尿病的问题，相对於一个年龄和身高相同但身材正常适中的人 来说，过重的身体会因各种原因（体重、糖类摄取和胰岛素抗阻）而被迫分泌出高达2～3 倍的胰岛素(见图1-3；许多有低脂肪量和高肌肉比率的运动员，对胰岛素的需求和分泌就 会相对较少）。也因为这种多年下来的大量分泌现象，Bob胰脏的功能已部份受到耗竭、 储存胰岛素的能力下降甚至是完全失去，造成他在阶段Ⅰ的胰岛素反应不足，结果就造成 虽然有大量的胰岛素分泌、血糖却没有办法维持在正常范围的情形（有许多来我诊间的病 人是希望要治疗肥胖问题而不是糖尿病，可是在检查报告中却发现到大多数这些所谓过重 的「非糖尿病」患者却有着稍徵偏高的糖化血色素（即平均血糖））。 　　图1-3：https://flic.kr/p/2oRABNq 　　接下来是Bob在起床并进食的生理运作：他在清醒後的血糖质可能是正常的（原注： 对病情较轻微的第二型患者，起床时血糖（断食血糖）往往都是正常的，只是在吃下碳水 化合物的饭後血糖值通常会偏高），但因为胰岛素抗阻的关系，他的血糖与Alice和我有 着不同的反应。我们假设Bob食量比较大，他吃了二杯果汁、四片吐司及二颗蛋，而在几 乎吃下吐司和果汁的同时，他的血糖也会立即开始上升。但和我不同的是，Bob身体仍会 分泌胰岛素（胰脏会很辛苦地工作以满足其基础胰岛素的需求），但在储存的能力不足或 消失的情况下，他阶段Ⅰ的分泌会受到影响，但阶段Ⅱ的分泌能力却基本上可以运作，也 就是说他的血糖终究能够回复到正常的范围，只是要花比较长的时间（可能是饭後好几个 小时），但在这个过程中身体就会受到高血糖的伤害。这种胰岛素过量分泌的现象，不只 是会造成脂肪的累积（胰岛素是脂肪生成的激素），也会使Bob食慾旺盛而更加肥胖（胰 岛素也会刺激大脑中掌管进食行为的各个中枢），结果就会是如图1-1所示的恶性循环： 因为身体有胰岛素抗阻，Bob的胰脏要分泌更多胰岛素来处理碳水化合物造成的血糖快速 上升，但这同时也会增加体内脂防的生成；在身体持续进行脂肪和糖原的转换时，血液中 其余的葡萄糖却无法被细胞有效地吸收利用，使得Bob的血糖值居高不下，而且他没办法 有饱足感、於是只好又再度进食，β细胞又会再被迫分泌更多胰岛素，然後大量的胰岛素 和大脑负责食慾控制的区域又会再驱使他吃更多的东西；他可能会再吃一片吐司沾果酱当 点心、希望可以让自己撑到午餐时间，但这又会再使他的血糖升高、β细胞又再度被迫工 作，更不用说长期下来已有部份β细胞已被耗竭而让其余的负担更重（原注：β细胞本身 被过度刺激与高血糖造成的毒性环境都会导致其耗竭）；而且就算吃了东西，他的饥饿感 还是不易得到满足。总而言之，Bob的血糖值不会像我在没有注射胰岛素的情况一样会无 止尽地飈升，可是因为他只能藉由阶段Ⅱ的分泌模式下去运作，他的饭後血糖必须要花数 个小时（且没有再进食的条件下）才能回复至正常的数值。 　　图1-1：https://flic.kr/p/2oPQekq 　　可是所谓饭後血糖正常值的认定却有非常大的差异。我认为其值要是达到140mg/dl甚 至高到200mg/dl，都是我完全无法接受的数字，但对於许多的医师而言却不值得花时间加 以治疗，因为第二型患者体内仍有足够的胰岛素而终究能够把血糖降至正常或是「可接受 」的程度；他们认为这种血糖「轻微」上升的现象只不过是葡萄糖耐性障碍（impaired glucose tolerance, IGT），最多采取的治疗方法就只是「再观察看看」而已。要是第二 型病患、就像例子中的Bob，可以在胰脏的β细胞开始耗竭前就接受积极治疗的话，那他 就可以进行减肥、把血糖降低并保持平稳、进而能够减轻胰脏的负担，甚至有可能像我的 一些病人一样，在减重成功後就「治癒」了糖尿病。无论如何，我的信念是：在糖尿病的 早期就要进行积极的治疗并做好血糖的监测，如此可以替病患省下大量的时间与避免各式 并发症造成的痛苦，也同时可以因病情得到缓和而使後续的治疗变得轻松又易於执行。 　　《未来可能的治疗方法》 　　在这一单元的最後我要讨论一些糖尿病未来可能的治疗方式（译注：2011年）以作为 患者在学习阶段的强心针和参考之用；只是在这些技术成熟前，我们仍要保持理性且以维 持血糖稳定为最重要的目标，并抱持乐观的态度来看待日新月异糖尿病研究的发展。 　　第一个方法是在实验室复制胰脏的β细胞後再植入病人体内以回复其原有的分泌功能 ；研究人员正持续把技术发展的更加完善，并往更容易执行和费用更符合成本效益的方向 迈进。这项相关技术的早期研究是非常激励人心的；以这个方法而言，在重新植入β细胞 之後会有两种情况：第一种是体内没有发生自体免疫，则至少就理论上来说，病人算是永 久治癒糖尿病了；第二种是有自体免疫攻击的发生，而病人便需要再次植入细胞才行。 　　第二个方法也同样令人期待且当下正在进行临床试验（clinical trials），也就是 直接把在脏管内的β细胞前驱体（同样也是一种细胞）经由简单的肌肉注射投入特定的蛋 白质来使其转化成β细胞，也因此可以免去取出再植入的步骤。这个方法现在几个研究中 心持续进行实验中，以观察其实际效果（efficacy）与是否会有相关的後遗症发生。 　　第三种方法是在肝和肾脏中注入分泌胰岛素的相关基因。这是一个很有机会成功的治 疗技术，在老鼠的实验也成功治癒其糖尿病，只是在实际应用上还有一些困难尚待克服。 　　第四种同样是填补β细胞不足的方法，是注射一系列的蛋白质到体内以刺激剩下的β 细胞自我复制至原有的数量；这个技术同时由两家互相竞争的公司进行研发，且在动物身 上成功治癒了糖尿病。 　　以上这些治疗方法都有一个共同的问题，那就是体内的免疫系统可能会把新生成的β 细胞给再次催毁掉。其中一个有可能绕开此情形的作法，是想办法把特定有攻击性的白血 球细胞给分离出来并加以研究其性质（我自己有一项分离技术的专利），再设法让身体停 止形成该种细胞。一般而言，大多数的糖尿病患甚至是大多数第一型患者，体内都还有可 以增生复制的β细胞存在，只是它们新生出的细胞会马上被白血球给破坏掉（其速度甚至 会更快），而要是能把该白血球细胞给独立分离出来并加以培养，就可以制造出疫苗并施 打，进而使其免疫系统反过来对该白血球细胞加以摧毁，则病患仅存的β细胞就有机会可 以增生，糖尿病也就可以被治癒了；但是这可能没有办法完全解决问题，因为这些「前糖 尿病」患者可能每隔几年就要进行一次抗体的注射，以防止β细胞被攻击的情形再度发生 。 　　以上所谈的各种β细胞增生的治疗方法，对许多像我这种第一型和其它一些糖尿病患 者却不一定适用，因为如果要获得比较好的效果，病患体内必须要存有β细胞才行；但以 我自己为例，在这六十多年的时间中，我的β细胞可能早已完全耗竭殆尽了，那这样要如 何进行治疗呢？要是我的疾病有在更早期就被诊断出来（就算只早个一年也很好），而且 当下马上利用注射胰岛素来把血糖给控制在正常范围内，我就可以减轻残存β细胞分泌的 压力，说不定还有机会能够保留一些下来。 　　许多人（包括罹病孩童的家长）都视注射胰岛素为畏途，因为在他们心中这表示他们 （或是小孩）真的得到了糖尿病且病况到了危急的地步；病人或家长往往会病急乱投医， 想要看是否能在不使用胰岛素注射的前提下来改善病情，但结果往往使得β细胞加速耗竭 殆尽。在我们社会的普遍意识中（译注：指美国）总是认为一但用药，身体就没有办法重 回健康的状态了（这当然是毫无道理的），因此有的病患会希望改用其他「自然」的疗法 以避免打针、甚至到我要哀求拜托他们接受的地步。事实上，能够使病人体内「自然」仅 存的β细胞不被彻底耗尽，这就是最「自然」的状态，而胰岛素注射可以帮助病人维持β 细胞的生存，这样在未来随着技术发展成熟，病患体内就有最好的药物并随时可以派上用 场。但以上的条件是病人的β细胞还没有被完全摧毁掉才行得通，而这又表示病人的血糖 必须是在正常范围内、且必要时愿意接受胰岛素的治疗才行。 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 163.26.71.6 (台湾) ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Doctor-Info/M.1690260319.A.E8A.html ※ 编辑: louisophie (163.26.71.6 台湾), 07/25/2023 12:48:38