原網址:http://neuroscience.ntu.edu.tw/ep/08.htm 夢境成真—從睡眠研究看帕金森症 謝豐舟 　　夜深人靜，一對夫妻，共枕而眠，正是好夢方酣。沈睡中的先生，猛然坐起，手腳一 陣揮動。只見，他兩手抱住太太的頭，左搖右晃。然後用身體把太太的頭猛按到床上。接 著他舉起雙手做勝利者狀，一翻身，又擺平在床上，呼呼大睡。滿頭霧水的太太懷疑這莫 非是“家暴” 事件，是不是該報警處理？ 　　隔天早上，太太厲聲責問先生，為何昨夜對她施暴，先生卻對夜裡發生的事毫無印象 。只記得他做了一個夢，夢中他參加一場激烈的橄欖球賽。他奮力搶球，左衝右突，終於 奮勇達陣得分，然後轉過身來舉起雙手接受觀眾的歡呼。先生似乎把睡夢中的動作真實的 做了出來，而把太太的頭當成橄欖球。這不是”家暴”而是所謂REM sleep behavior disorder(RBD)。對REM你大概不陌生吧！人在睡覺時，大約有四分之一的時間，眼球會有 快速運動，因而名之為rapid eye movement sleep (REM sleep)，一般認為REM就是作夢 的時間(圖一)。此時，除了眼球肌肉之外，所有的隨意肌都應該處於麻痺狀態（REM atonia），因此，夢中的動作才不會真的表現出來。RBD的病患就是沒有這種REM atonia ，以致在作夢時，把夢境中的動作真實演出。這些夢都相當真實，而且常常有打鬥或是被 追逐的情境。學者認為肢體動作與夢中情境互相增益，造成了RBD。 RBD除了令人驚嚇之外，學者更注意到RBD的病患有超過半數，將來會發生Parkinson症或 類似的神經退化性疾病。Carlos Schenck觀察26個RBD病患，結果有18個後來發生神經退 化性疾病，發病時間平均為13年（3-29年）。RBD病變患後來發生的神經退化性疾病有一 個共同特徵就是：腦神經細胞內都有一種蛋白質－α-synuclein的不當折疊與聚集，因此 名之為“α-synucleinopathies”。Boeve觀察250位RBD病患，其中許多人在初診時就已 經有Parkinson或其他synucleinopathy，而單純的RBD病患在8年後，有一半出現了 synucleinopathy。27位病患在這段期間過世，解剖發現其中26位的腦部有α-synuclein 的聚合，形成Lewy bodies。 　　到了1990年代中期，學者認為RBD與synucleinoputhy確實有所關連，只是兩者之間如 何連結卻無頭緒。REM sleep時，控制肌肉緊張度（muscle tone）的部位是腦幹（bran stem）。1960年代，法國學者Michael Jouvet將貓的橋腦(pons)加以破壞，結果這些貓不 能再安靜地睡覺，而會在REM sleep時，捕捉想像中的獵物。迄今為止，科學的證據都指 向Parkinson症與位於中腦（midbrain）的substantia nigra有密切關係。Parkinson症是 因substantia nigra中生產dopamine的細胞大量死亡所致。位於midbrain的substuntia nigra與控制REM sleep肌肉緊張度的腦幹，兩者有相當距離，何以RBD會連結到Parkinson 症？莫非Parkinson症的病因需要從新思考。Boeve提出一個概念：RBD與Parkinson症其實 是一個疾病過程的不同階段，在這個疾病過程的初期，病變只限於腦幹時，則呈現RBD； 到了病變向上擴及到Substantia nigra時，就發生令人失去正常行動能力的Parkinson症 。令人存疑的是，何以只有三分之二的RBD病患會變成Parkinson症？德國的Heiko Braak 呈現了支持此一假說的強力證據。Braak對41例Parkinson症病患的腦子進行仔細的解剖學 研究，同時他也研究了69位臨床上並無神經退化性疾病，但是腦子中某些部位卻有Lewy bodies的解剖例，以為對照。 　　Braak發現人腦裡Lewy body的出現似乎循著一定的路徑。他並將之分為六個階段(圖 二)：起初Lewy body侷限於腦幹較低處（lower midbrain），到stage 3及stage 4，延伸 到腦幹上部（upper midbrain）。到stage 5及6時，則範圍延伸到substantia nigra，最 後及於cortex，而影響到主司情緒及智力。最重要的觀察是，除非較低部份出現了Lewy body，否則腦部的較高處不會出現它們的蹤影。 　　既然，Parkinson症有其前驅階段，是否能夠早期找出這些病患，給以某種預防措施 ，例如保護dopaminergic neurons，使Parkinson症延緩，減輕或甚至不發生呢？可惜的 是目前尚無確實方法來診斷這種前驅階段。不過，臨床上似乎還是有蜘絲馬跡可循。 　　慕尼黑大學的Ilonka Zisensehr在她的睡眠門診中，注意到有些不是RBD的病患，在 REM sleep時仍保有肌肉緊張度，也就是說他們已經喪失了complete sleep paralysis。 她以腦部造影測量腦幹上部的一種蛋白質－dopamine transporter的高低。這種蛋白質只 存在於dopamine-producing neurons。在Parkinson症病患，RBD病患，無症狀RBD病患以 及正常組中，腦幹dopamine transporter的量以正常組最高，次為無症狀RBD，再為RBD病 患，而Parkinson症患者居於最低。在無症狀RBD組，此一蛋白質的喪失程度與REM sleep 肌肉緊張度成正比。Zisenslehr因而建議：REM atonia可以做為Parkinson症的指標。 　　德國Marburg大學的Karm Stiasny-Kolster注意到：30位有症狀及無症狀的RBD病患， 幾乎都有嗅覺嚴重不良的症狀－這是Parkinson症常見的症狀之一。嗅覺訊號是沿著 olfactory bulb進入腦部，這正是Braak列為stage I的部位。這也支持了Braak的假說。 不過西班牙Barcelona大學的Alex Iranzo指出，過去9年中，他的RBD病患有40%發生了神 經系統的疾病，但許多都並非synucleinopathy。因此，RBD與synucleinoputy的關連仍有 待進一步的研究。不過，可以肯定的是：RBD病患發生Parkinson症或其他不可逆神經退化 性疾病的風險相當高（RBD patients have a highly increased risk of developing Parkinson’s disease or another irreversible degenerative disorder）。 　　既然RBD可能是Parkinson症的前驅階段，醫生是否應該告訴RBD病患，他有發生 Parkinson症的可能性呢？學者對此並無一致的意見。有人認為：只有三分之二的RBD病患 會走上這條路，而且發病時間可以很長，因此不應該告知病患。當然也有人持相反主張。 Kieran Breen, director of research at the Parkinson’s Disease Society in London指出：最好的作法是讓臨床醫生知曉RBD與Parkinson症可能有所連結，讓他們注意 到RBD這種疾病，以及注意嗅覺的變化，然後對這些病患密切地追蹤。不過，他強調“除 非有motor symptom出現，否則不應對病患提及Parkinson症”。目前臨床上給RBD病患服 用抗癲癇藥clonazepam以抑制其症狀，不過對病患影響最大的還是RBD診斷本身。如果將 來這些病患可以服用某種神經保護藥物以避免Parkinson症的發生，則RBD的出現未嚐不是 正面的事。 　　RBD雖然是一種睡眠相關的障礙，然而RBD的研究卻可能讓我們對Parkinson症的焦點 ，不再只限於substantia nigra中的細胞死亡，而改從一個比較寬廣的角度去看這個嚇壞 人的神經退化性疾病。這也是神經科學從睡眠研究所開創的一個新視界吧!! I have a feeling that in Parkinson’s disease, we may have trouble seeing the forest for the tree —William Langston. 推薦讀物 Abbott A: While you were sleeping. Nature 437: 1254,27 Oct 2005. --

※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 140.112.4.234