血管新生與神經病變 謝豐舟 　　腦部血管病變是相當常見的疾病，血管病變所致的死亡人數中，腦僅次於心臟，而且 腦血管病變所致的後遺症相當嚴重，經常導致殘障。一旦缺乏血流供應，腦細胞迅速死亡 ，殘存的細胞通常不足以維持正常功能。因此瞭解在發育及疾病過程之中，腦與其血管的 密切關係就變得十分重要。 　　由於近幾年來，血管新生與神經疾病分子機轉的相關研究進展快速，因此探究腦的血 管新生與神經疾病的關連正是時候。在神經病變的過程中，血管新生（angiogenesis）與 神經細胞新生（neurogenesis）兩者都相當明顯。在血管新生、神經細胞新生與神經病變 三者之間，VEGF（vascular endothelial growth factor，血管內皮生長因子）扮演了關 鍵性的角色。VEGF最初發現於血管系統，其相關的訊息傳遞也已清楚。近幾年來VEGF在神 經系統的角色日漸顯著。從它在stroke及motor neuron disease等神經病變的角色來看， VEGF及其下游的訊息傳遞可能是這些疾病具有厚望的治療標的。 腦的血管新生 　　中樞神經系統經由血管新生（angiogenesis）的過程獲得其血流供應系統，也就是由 原有血管，萌生出新的微血管，再形成血管網絡。另一血管形成方式－vasculogenesis， 即由先驅細胞長成血管，並未見於中樞神經系統。 　　在胚胎發育的早期，血管由軟腦膜（pia mater）侵入腦組織，並且向腦室集中。某 些穿透較深的血管到達腦室周圍並分出次級血管圍繞腦室，甚至再向遠側的軟腦膜延伸。 在向心與離心的血管之間造成一個灌流勉強足夠的區域（marginally perfused border zone）或稱分水嶺（watershed）。此區對周產期缺血（perinatal ischenria）最為敏感 ，這就是腦性痲痺（cerebral palsy）之病灶所在。 　　到了成人期，人類腦部循環之血流量達50ml/100g/min。它佔心博輸出的20%，是一般 器官單位重量血流的10倍。腦循環的另一特色為其微血管層面的blood brain barrier (BBB)。這是由內皮細胞的tight junction連結而成，阻礙了許多種分子由血液進入中樞 神經。BBB在許多疾病狀態發生缺損，例如stroke或腦瘤，進而導致腦水腫，腦壓升高甚 至死亡。 　　諸多血管新生因子中，最受注目的應屬VEGF，VEGF在腦部廣泛表現。它可由缺氧，經 轉錄因子ＨIF-1 (hypoxia-inducible factor-1)誘發。有趣的是，去除腦部HIF-1的小鼠 ，VEGF的表現依舊而大範圍缺血的傷害仍可獲改善。中樞神經系統內VEGF訊息傳遞網絡的 tyrosine kinase receptorS及下游的protein kinases與其他器官相彷，包括了VEGFR-2 ，某些情況還有VEFGR-1, MAPKs， PI3K/Akt以及Rho/Rac。 腦疾病的血管新生 　　中樞神經的血管新生，在發育過程最為清楚，但亦可見於組織移植（tissue graft） 及腫瘤生長（tumor growth）。神經組織移植於腦部之後，就會長出血管，其血管來源及 生長過程依植入者為固態組織或離散細胞，位置在腦室或腦組織，是異種或同種移植而異 。腦腫瘤的血管新生現象顯示，成人腦部能夠產生新血管，但這些血管缺乏BBB，以致造 成腦水腫並且易於出血。不過這些新生血管也許可以成為抗血管療法（antiangio genesis）的治療標的。 　　缺氧或缺血在多數組織可以引發血管新生，CNS也不例外。在成人腦部，純粹的缺氧 較為罕見，但缺血則多有所在。一過性的大範圍腦缺血，例如心跳停止，導致許多脆弱的 神經細胞死亡，海馬迴的CA1區域以及腦部或脊髓的分水嶺區域最為脆弱。更常見的是局 部性缺血，造成局部組織死亡，引發中風。若血流在30分鐘內迅速恢復，則為TIA (transient ischemic attack)不致造成永久性的傷害。事實上，一過性的缺血可能有助 於維護腦部免受下次缺血的傷害，此謂ischemic tolerance或pre-conditioning。 　　解剖研究顯示腦缺血會刺激血管新生。腦中風的動物模式顯示血管新生現象在中風發 生後1-2星期明顯可見。血管新生的現象在邊緣缺血區（ischemic penumbra）最為明顯。 此區血流減少，但非完全斷絕。在此區血流的些微差異就足以決定細胞存活與否。實驗顯 示，盡力讓此區細胞存活可以有助於復原。不過目前，缺血導致的血管新生在臨床上的影 響如何，尚無新知。 　　在大鼠，以VEGF增加血管新生可以減輕神經病變。這種治療策略也許臨床上有用，不 過新生血管的滲漏性可能導致腦水腫。在VEGF之外，併用angiopoietin或HIF prolyl hydroxylase inhibitor可能有助於減少新生血管之滲漏。不過此一血管新生過程通常需 要幾天，可能緩不濟急，因為神經細胞在缺血數分鐘之後就開始死亡。倒是對可以預測或 再發性的中風，血管新生療法可能有其發揮功能之處。目前為止，VEGF在臨床上用於治療 心臟及肢體的缺血，並無確實療效。VEGF在腦部缺血的臨床效果如何仍屬未知。在動物中 風模式中，在1小時內給予VEGF，因增加腦水腫，故效果不佳，但48小時後給予，則有助 於病情。看來，VEGF給予的時間點至為重要。 　　某些腦疾病會導致出血，而非缺血，例如berry aneurysm會引起蜘蛛膜下出血，而 vascular malformation則會導致腦組織的出血。大部分的情況其機制並不清楚，不過目 前已知有兩種遺傳情況，包括hereditary hemorrhagic telangiectasia或 Osler-Rendu-Weber disease以及部分KRIT1基因突變者的cerebral cavernous malformation。前者由endoglin基因的突變所致。Endoglin是內皮細胞上的homodimeric membrane glycoprotein，缺氧或缺血會引發endoglin的表現，因此可能與缺血導致的血 管新生有關，但為何endoglin基因的突變會造成脆又薄的血管，易於出血，則未可知。 成人的神經細胞生成（neurogenesis） 　　成人組織也需要細胞新生來應付細胞老化或死亡。成人組織均具有adult或tissue stem cell。這些幹細胞能自我更生（self-renewal）但卻非全能性（totipotant），一 般只能產生某一特別組織或器官中特定的細胞。在細胞快速淘換的成人組織中，如骨髓、 小腸、皮膚，此一現象最為明顯，腦組織亦然。 　　腦的細胞再生至少見於下列二處：1. Subventricular zone (SVZ)：在側腦室的邊壁 之中；2. Subgranular zone (SGZ)：位於hippoccampal dentate gyrus。在這些區域中 ，神經細胞的新生可以藉由BrdU標定及某些神經細胞標幟如double cortin (Dox)的表現 來確認。在鼠類，SVZ產生的神經細胞會沿著rostral migratory stream抵達olfactory bulb，以補充因programmed cell death而減少的interneuron。在人類，SVZ所新生的神 經細胞，其最終去向仍然不明。在dentate gyrus的SGZ所產生的神經細胞則進入附近的 dentate granule cell layer，變成成熟且具有功能的granule neurons，它們可能參與 記憶和學習。 　　癲癇或腦部缺血所致的腦傷害會刺激神經細胞生成並使新生細胞移動到受創區域，可 能藉此進行修復。在Huntington disease, Alzheimer disease及其動物模式均有神經細 胞生成增加的證據。Liu等人最近報告，在amytorphic lateral sclerosis (ALS)的小鼠 轉殖模式，脊髓的神經細胞新生增加，而神經細胞的前身細胞從central spinal canal遷 移到ventral horn區域motor neuron死亡之處。看來，CNS會增加神經細胞新生並將之導 引到受傷地區似乎在前述幾種疾病都可以發現。此一現象也許可以做為修復受損CNS的線 索。 　　不少生長因子均能促進神經細胞新生，包括FGF-2, EGF, BDNF (brain-derived neutrotrophic factor), erythropoietin, heparin-binding EGF like growth factor 以及VEGF。在小鼠腦皮質體外培養以及成鼠活體的SVZ和SGZ之中, VEGF可以增進BrdU進入 表現未成熟神經細胞標幟的細胞。VEGFR-2參與這些過程。不過，VEGF對astrocyte的生長 促進似乎是透過活化VEGFR-1。看來，生長因子似乎可以用於治療性神經細胞新生，尤其 若能透過非侵入性給予方式，例如經由鼻子。此舉並可避免腦以外的副作用。不過，對不 同的情況可能需要不同的生長因子，例如VEGF能夠促進angiogenesis以及neurogenesis， 因此也許可以用於中風，而不適合退化性疾病。 　　成人的腦細胞新生仍然撲朔迷離，特別是VEGF引發成人細胞新生的現象仍難瞭解。環 境強化（euvironmental enrichment）及學習經驗會引發海馬迴的神經細胞生成。大鼠若 成長在身體接受環境強化或在Morris water maze接受訓練，其海馬迴VEGF的表現會增加 。若藉由腦內注射表現VEGF的AAV vector以增加海馬迴VEGF的表現，則 hippocampus-dependant的associate及spatial learning均有所增進。此一現象與 VEGFR-2有關。相反地，若使用RNAi來減損hippocamgus中VEGF的表現，則可以抵消環境強 化所致的神經細胞生成。 神經保護(neuroprotection )及神經再生（neuroregeneration） 　　文獻上，VEGF在神經系統的相關報告是以其neurotrophic effect著稱。Sondell等人 報告，在培養的Superior cervical及dorsal route ganglion neurons，VEGF會促進軸突 生長及細胞存活，而此作用係經由VEGFR-2相關的機制。Silverman等人則報告，VEGF能改 善organotypic midbrain explant culture的神經細胞存活。 後續的研究指出，VEGF能 引起培養的神經細胞或cortical explant的神經突觸在數目上及長度上的增加。此一作用 涉及VEGFR2，MAPK及PI3K/Akt之訊息傳遞。Rho/Rac訊息傳遞也可能與VEGF引起的突觸生 長有關。 　　除了這些促進生長的效果之外，VEGF也能保護神經細胞免於某些傷害，例如VEGF可以 減少immortalized hippocampal neuron遭受serum withdrawal或缺氧後的死亡。此一作 用係經由活化VEGF-2，PI3K/Akt及NK-Kb。VEGF也可以藉由類似的機制保護缺氧後之大腦 皮質細胞培養，此外，caspase-3活化之降低可能也在其中扮演某些角色。VEGF可以保護 培養的hippocampal neurons免於glutamate及N-methyl-D-aspartate之毒性。 　　VEGF可以改變急性和慢性的神經退化過程。此作用可能是經由VEGF對血管、神經細胞 ，其至包括膠細胞的作用。大腦缺血會刺激VEGF的表現，藉此刺激大腦的神經細胞生成。 局部使用VEGF可以減少brain infarct的大小，而VEGF靜脈注射會改進缺血引起的神經症 狀。相反地，靜脈注射VEGF的抗體則會增加infarct的大小。有人經腹腔注射會吸附VEGF 的fusion protein卻反而會減小infarct之大小。這顯示VEGF對腦缺血的影響並非全為正 面。 　　在大鼠之中腦動脈阻斷後1-3天將VEGF注入側腦室，會縮小缺血區之大小，且神經學 變化較輕微。此效果在第三天最為顯著。相較之下，神經細胞的生成是在3-28天並進而刺 激血管生成。因此VEGF可以在急性期發揮神經保護作用，但神經細胞生成及血管新生似乎 與長期之復原有關，VEGF似乎對腦缺血亦有保護作用。 　　VEGF與退化性腦疾病可能也有關連。Kalaria等人報告，Alzheimer disease患者腦中 之反應性astrocyte團塊對VEGF得免疫反應增加。VEGF基因promoter區之SNP與發生 Alzheimer disease的風險似乎有關連。 　　在周邊神經方面，VEGF亦有其角色。肌肉注射encoding VEGF之plasmid DNA可以改進 大鼠之糖尿病神經病變（以streptozotocin引發者）。另外肌肉注射naked VEGF DNA對兔 子之缺血性神經病變也有類似效果。最令人期待的莫過於VEGF與ALS的關連。ALS引起脊髓 與腦幹lower motor neuron以及運動皮質upper motor neuron的喪失。ALS大部分為偶發 性，少部份可見基因突變。Carmeliet等發現VEGF基因中與hypoxia-responsive有關序列 的突變會引起肢體無力，神經性肌肉萎縮，以及脊髓及腦幹之motor neuron喪失。VEGF可 以增進培養的脊髓motor neuron之存活，包括wild type及VEGF 8/8小鼠。此一保護作用 係經由VEGFR-2媒介，而且有一個neuropilin 1 co-receptor參與。 　　在人類中，某些會減低血液中VEGF含量的遺傳變化會增加ALS之風險。在表現人類ALS 突變基因的轉殖鼠，其病情可藉由腹腔或肌肉注射VEGF而減輕。另外藉由可以上溯至 motor neuron的VEGF-expressing lentiviral vector之肌肉注射也有同樣療效。這些結 果顯示VEGF對神經組織的基因治療頗有厚望。 　　VEGF對其他的motor neuron disease可能亦有療效，包括X-linked spinal and bulbar muscular atrophy (Kennedy’s disease)以及與androgen receptor expansion 有關的肌肉萎縮。後者可能干擾與CREB-binding protein有關的轉錄工作，而此一蛋白質 正是VEGF基因的調控者。總之，VEGF已知與在遺傳型與表現型均各有特色的兩種motor neuron disease有關。 結論 　　綜合上述的種種研究，在運用血管生成治療神經疾病方面可以有二個途徑： 1.利用VEGF來revascularize缺血的腦組織 2.利用VEGF之neuroprotective及neuroregenerative功能 前者對中風後再發性高的病患可能有用，例如中風後有25%的病人在3年內會再發，急性心 肌梗塞後亦是中風好發的情況。因此，對這些病人可以考慮使用VEGF來預防中風。至於後 者，也許可以應用於ALS， diabetic　neuropathy………..。不過VEGF 對神經疾病真正 療效如何，仍待觀察。 取材文獻 Greenberg DA et al: From angiogenesis to neuropathology. Nature 438:954,15 December,2005 -- 約三年前的文章 雖然研究是日新月異 還是有參考價值 本文轉錄自 謝豐舟教授隨筆 http://neuroscience.ntu.edu.tw/ep/01.htm --

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