(必填) 病人基本資料表(為了解詳細病況，請詳填) P.1 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性別：男 年齡：1歲5個月 所在地： (請填寫以方便推薦該區醫師) 　　　　　　　　 身高/體重： 血壓： 懷孕(問病期間有無懷孕可能)： 婚姻(未已婚)： 發病時間： 主訴說明：事件如下 : 2013/12/07開始 弟弟輕微感冒流鼻涕,三天後感冒症狀沒有了. 但左眼突然往鼻樑內斜,再四天後,腹瀉嘔吐,發燒,持續ㄧ週後,好了. 但現在ㄧ隻眼睛,不轉,其他任何症狀都沒有. 請問這樣子是?? ***只剩下眼睛問題*** 小孩ㄧ隻眼睛內斜,不轉,快一個月了,怎麼辦?????? 再請提供見解或是否有相似案例!!應尋求哪一類科醫生?? 謝謝 過去病史（已患疾病)： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ P.2 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 關於您的主訴，是否有附加說明： 症狀好發於何處： (如胸口，腹部，四肢，或全身...) 症狀好於於何時： (如夜間，晨起，運動後，疲憊..) 發作時怎樣會舒服些，或更痛苦些： (如平躺，休息，坐立，喝水，按壓...) 發作時持續多久： (如 1min，半小時，漸增強..) 發作時的性質： (如抽痛，刺痛，悶痛，脹痛，棒擊...) 不適症狀： (可詳細紀錄或就醫心路歷程) 曾經接受之治療過程： 目前服用藥物(中/西)： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 中醫四診區(請詳填) p.3 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 飲水多寡和頻率： (A ：1. 幾乎整天都不感覺口渴想喝水 2. 偶爾會感到口渴想喝水卻不會喉嚨乾 3. 喉嚨乾澀想喝水 4. 口渴感卻不想喝水 5. 口渴喝水喝下去卻覺得胃部長時間微脹感或是嘔逆感 6. 口渴喝許多水後還是覺得渴 7. 感覺胸胃部有微熱感而想喝水) B. 一天飲水量大約幾cc或是幾杯水？ C. 是否比較喜歡喝溫熱水還是冰涼的水？ 目前舌頭之外觀為何? http://www.kitazono.jp/benkyo/tongue.htm http://www.healthcity.net.tw/upload/2005314170412.jpg (請從上面兩個連結中選出至少一個較為相似者)(可重複選擇...但請加上註明是哪些) (若自己有數位相機及網路相簿...建議自行拍攝以代替文字敘述...) (於日光燈下or大太陽下...不加閃光燈得到之相片較為真實...) 吃飯多寡與變化以及伴隨症狀： 1.食欲: a. 很好需要吃很多餐或多量，容易感覺難耐的飢餓 b. 普通 就三餐頂多宵夜，用餐時間也不會餓到不舒服感 c. 不太想吃東西，食慾不振 d. 吃了會想吐 或 吃一點點就飽足感了 e. 吃了感覺會脹滿許久 消化很久的感覺 f. 有無特別喜歡吃的口味，酸甜辣苦鹹 2. 其他症狀： 是否有胃痛 / 胃悶 / 反胃噁逆感 / 莫名嘔吐 / 噯氣 時長打嗝 / 腸鳴 / 腹脹 自行腹瀉 / 靠近心臟處有灼熱感 睡覺時間、做夢情形： 1. 晚上幾點入睡 2. 容易入睡嗎?(躺在床上10~15分鐘內睡著為底限) 3. 睡程中醒過來超過一次? 4. 容易多夢嗎?通常夢到什麼? 5. 睡起來是否仍覺得勞累不堪?或暈暈的不易起床? 大便情況：　　　　 1. 幾天幾次? 2. 有無灼熱感? 有無特別酸臭惡臭的味道? 3. 大便形狀: 一條? 一些小條組成? 軟軟一陀像泥巴? 散的像鬆狀 前半段成條後半段散的? 一顆一顆像小石頭? 4. 顏色 : 黑色? 白色? 深咖啡色? 土黃色? 淡咖啡色? 5. 有無明顯的未消化食物在其中 6. 會不會有大了還想大 卻大不出來的感覺? 7. 大便前會攪痛一番? 吃完正餐不到半小時就會想大便? 8. 通常大便的時間在…? 早上起床? 中午飯後? 晚餐飯後? 睡前? 小便情況：　　　　　　　　　　　　 1. 尿量、顏色： http://www.csie.nctu.edu.tw/~jglee/teacher/color524.htm 比較像此網站中的哪一種顏色?? (可用代號表示) 2. 一天大致的頻率次數? 膀胱附近是否一直有微脹感? 3. 小便時有無熱痛感? 4. 有無15秒內無法消除之泡沫? 有無餘尿感? 夜尿次數： 精神狀況： (參考：精神好嗎？還是一直疲憊中？精神能夠集中嗎？) 出汗狀況： 1. 平常容易覺得熱還是冷? (或比較耐熱還耐冷) 還是普通? 2. 容易自己莫名出汗嬤? 有的話 在半夜還是傍晚還是何時居多? 3. 如果覺得冷時，多穿衣服就可以獲得解決嗎? 還是會覺得冷? 4. 如果容易自己出汗或輕微動作就出汗，位置在哪居多呢? 全身? 肩膀與頸部? 臉部? 額頭? 只在上半身? 只在下半身? 手心很顯著? 腳心很顯著? 5. 手腳容易感覺冰冷嗎? 是否運動後與躲進被窩慢慢就可以回溫? 6. 出汗是很容易有一滴一滴的汗珠不斷滑落，還是只是濕潤? 情緒問題： (參考：是否有憂、恐、怒、思、喜等情緒的困擾呢？程度如何？) 皮膚狀況： (有無各種皮膚問題或搔癢 斑點 癬症等) 脈象： 參考 脈（左）：（慢，無力，細，浮）（必填，若無經驗者可不填） 脈（右）：（慢，無力，細，浮）（必填，若無經驗者可不填） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ p.4 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 女性版友加填區，若男性可跳過此頁。 月經週期： 頻率變化： 月經經量： 經期症狀： 小孩幾人： 流產次數： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 常見症狀參考表 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 血壓(血壓過高 血壓過低 血壓不定 心慌　心悸動　其他) 心肺功能(喘，咳，短氣，端坐呼吸，咳血，胸悶，胸痛，胸痛及背) 消化(食慾不振 胃痛 胃悶 反胃 嘔吐 噯氣 噎膈 腸鳴 腹脹 腹瀉 喜飲熱飲或冷飲 ) 大小便(大便秘結 大便硬 大便血 大便稀 小便頻密 夜尿頻密 小便短赤 小便清長 小便痛 尿後餘瀝 小便血 其他) 肢體(頸痛 背痛 腰痛 胸痛 脅肋痛 手臂痛 腿部痛 關節痛 上肢麻痺 下肢麻痺 四肢無力 四肢冰冷 手足顫抖 其他) 皮膚(皮膚炎 搔癢 乾燥 濕疹 風疹 暗瘡 黑斑 牛皮癬 其他) (若自己有數位相機及網路相簿...建議自行拍攝以代替文字敘述...) (於日光燈下or大太陽下...不加閃光燈得到之相片較為真實...) 婦女(月經痛 經期延遲 經期提早 經血過多 經血過少 經血鮮紅 經血稀淡 經血暗瘀 經血成塊 帶下 陰道發炎 不妊娠 其他) 男性(不舉 陽萎 早泄 遺精 睪丸脹痛 精子障礙 其他) 以上表格僅為參考與討論用途，若需服藥還是請由醫生給予建議治療。 --

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