(必填) 病人基本资料表(为了解详细病况，请详填) P.1 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性别：男 年龄：1岁5个月 所在地： (请填写以方便推荐该区医师) 　　　　　　　　 身高/体重： 血压： 怀孕(问病期间有无怀孕可能)： 婚姻(未已婚)： 发病时间： 主诉说明：事件如下 : 2013/12/07开始 弟弟轻微感冒流鼻涕,三天後感冒症状没有了. 但左眼突然往鼻梁内斜,再四天後,腹泻呕吐,发烧,持续ㄧ周後,好了. 但现在ㄧ只眼睛,不转,其他任何症状都没有. 请问这样子是?? ***只剩下眼睛问题*** 小孩ㄧ只眼睛内斜,不转,快一个月了,怎麽办?????? 再请提供见解或是否有相似案例!!应寻求哪一类科医生?? 谢谢 过去病史（已患疾病)： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ P.2 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 关於您的主诉，是否有附加说明： 症状好发於何处： (如胸口，腹部，四肢，或全身...) 症状好於於何时： (如夜间，晨起，运动後，疲惫..) 发作时怎样会舒服些，或更痛苦些： (如平躺，休息，坐立，喝水，按压...) 发作时持续多久： (如 1min，半小时，渐增强..) 发作时的性质： (如抽痛，刺痛，闷痛，胀痛，棒击...) 不适症状： (可详细纪录或就医心路历程) 曾经接受之治疗过程： 目前服用药物(中/西)： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 中医四诊区(请详填) p.3 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 饮水多寡和频率： (A ：1. 几乎整天都不感觉口渴想喝水 2. 偶尔会感到口渴想喝水却不会喉咙乾 3. 喉咙乾涩想喝水 4. 口渴感却不想喝水 5. 口渴喝水喝下去却觉得胃部长时间微胀感或是呕逆感 6. 口渴喝许多水後还是觉得渴 7. 感觉胸胃部有微热感而想喝水) B. 一天饮水量大约几cc或是几杯水？ C. 是否比较喜欢喝温热水还是冰凉的水？ 目前舌头之外观为何? http://www.kitazono.jp/benkyo/tongue.htm http://www.healthcity.net.tw/upload/2005314170412.jpg (请从上面两个连结中选出至少一个较为相似者)(可重复选择...但请加上注明是哪些) (若自己有数位相机及网路相簿...建议自行拍摄以代替文字叙述...) (於日光灯下or大太阳下...不加闪光灯得到之相片较为真实...) 吃饭多寡与变化以及伴随症状： 1.食欲: a. 很好需要吃很多餐或多量，容易感觉难耐的饥饿 b. 普通 就三餐顶多宵夜，用餐时间也不会饿到不舒服感 c. 不太想吃东西，食慾不振 d. 吃了会想吐 或 吃一点点就饱足感了 e. 吃了感觉会胀满许久 消化很久的感觉 f. 有无特别喜欢吃的口味，酸甜辣苦咸 2. 其他症状： 是否有胃痛 / 胃闷 / 反胃恶逆感 / 莫名呕吐 / 嗳气 时长打嗝 / 肠鸣 / 腹胀 自行腹泻 / 靠近心脏处有灼热感 睡觉时间、做梦情形： 1. 晚上几点入睡 2. 容易入睡吗?(躺在床上10~15分钟内睡着为底限) 3. 睡程中醒过来超过一次? 4. 容易多梦吗?通常梦到什麽? 5. 睡起来是否仍觉得劳累不堪?或晕晕的不易起床? 大便情况：　　　　 1. 几天几次? 2. 有无灼热感? 有无特别酸臭恶臭的味道? 3. 大便形状: 一条? 一些小条组成? 软软一陀像泥巴? 散的像松状 前半段成条後半段散的? 一颗一颗像小石头? 4. 颜色 : 黑色? 白色? 深咖啡色? 土黄色? 淡咖啡色? 5. 有无明显的未消化食物在其中 6. 会不会有大了还想大 却大不出来的感觉? 7. 大便前会搅痛一番? 吃完正餐不到半小时就会想大便? 8. 通常大便的时间在…? 早上起床? 中午饭後? 晚餐饭後? 睡前? 小便情况：　　　　　　　　　　　　 1. 尿量、颜色： http://www.csie.nctu.edu.tw/~jglee/teacher/color524.htm 比较像此网站中的哪一种颜色?? (可用代号表示) 2. 一天大致的频率次数? 膀胱附近是否一直有微胀感? 3. 小便时有无热痛感? 4. 有无15秒内无法消除之泡沫? 有无余尿感? 夜尿次数： 精神状况： (参考：精神好吗？还是一直疲惫中？精神能够集中吗？) 出汗状况： 1. 平常容易觉得热还是冷? (或比较耐热还耐冷) 还是普通? 2. 容易自己莫名出汗嬷? 有的话 在半夜还是傍晚还是何时居多? 3. 如果觉得冷时，多穿衣服就可以获得解决吗? 还是会觉得冷? 4. 如果容易自己出汗或轻微动作就出汗，位置在哪居多呢? 全身? 肩膀与颈部? 脸部? 额头? 只在上半身? 只在下半身? 手心很显着? 脚心很显着? 5. 手脚容易感觉冰冷吗? 是否运动後与躲进被窝慢慢就可以回温? 6. 出汗是很容易有一滴一滴的汗珠不断滑落，还是只是湿润? 情绪问题： (参考：是否有忧、恐、怒、思、喜等情绪的困扰呢？程度如何？) 皮肤状况： (有无各种皮肤问题或搔痒 斑点 癣症等) 脉象： 参考 脉（左）：（慢，无力，细，浮）（必填，若无经验者可不填） 脉（右）：（慢，无力，细，浮）（必填，若无经验者可不填） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ p.4 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 女性版友加填区，若男性可跳过此页。 月经周期： 频率变化： 月经经量： 经期症状： 小孩几人： 流产次数： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 常见症状参考表 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 血压(血压过高 血压过低 血压不定 心慌　心悸动　其他) 心肺功能(喘，咳，短气，端坐呼吸，咳血，胸闷，胸痛，胸痛及背) 消化(食慾不振 胃痛 胃闷 反胃 呕吐 嗳气 噎膈 肠鸣 腹胀 腹泻 喜饮热饮或冷饮 ) 大小便(大便秘结 大便硬 大便血 大便稀 小便频密 夜尿频密 小便短赤 小便清长 小便痛 尿後余沥 小便血 其他) 肢体(颈痛 背痛 腰痛 胸痛 胁肋痛 手臂痛 腿部痛 关节痛 上肢麻痹 下肢麻痹 四肢无力 四肢冰冷 手足颤抖 其他) 皮肤(皮肤炎 搔痒 乾燥 湿疹 风疹 暗疮 黑斑 牛皮癣 其他) (若自己有数位相机及网路相簿...建议自行拍摄以代替文字叙述...) (於日光灯下or大太阳下...不加闪光灯得到之相片较为真实...) 妇女(月经痛 经期延迟 经期提早 经血过多 经血过少 经血鲜红 经血稀淡 经血暗瘀 经血成块 带下 阴道发炎 不妊娠 其他) 男性(不举 阳萎 早泄 遗精 睾丸胀痛 精子障碍 其他) 以上表格仅为参考与讨论用途，若需服药还是请由医生给予建议治疗。 --

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