(必填) 病人基本資料表(為了解詳細病況，請詳填) P.1 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性別：女 年齡：37 所在地：高雄 (請填寫以方便推薦該區醫師) 　　　　　　　　 身高/體重：160/60 血壓：略偏低 懷孕(問病期間有無懷孕可能)：無 婚姻(未已婚)：未 發病時間：最近一兩週起 主訴說明： 約莫中午開始會出現過敏症狀 喉嚨及耳內會很癢,流鼻水打噴嚏, 眼睛也會癢 會持續到下午三四點甚至晚上 我會覺得奇怪是因為本身雖是過敏老病患 但以往通常是接觸到冷空氣(尤其近冷氣房)才會發作 但最近這陣子, 反而是在氣溫升高的中午,才開始發作 (在平常沒吹冷氣的狀態下) 或是本來在冷氣房覺得很冷但過敏沒發作 但一出了冷氣房,曬了太陽覺得很溫暖舒服 但反而開始過敏發作了, 很難受 這是體質改變了還是季節變化的正常情形? 因為實在癢得很難受很不舒服 但我又不想吃抗組織胺之類的西藥 有沒有什麼方式可以改善或在發作時舒服一些? 謝謝! 過去病史（已患疾病)：鼻過敏,皮膚過敏(常有汗皰疹或濕疹之類) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ P.2 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 關於您的主訴，是否有附加說明： 症狀好發於何處：眼耳鼻 皮膚 (如胸口，腹部，四肢，或全身...) 症狀好於於何時：以往是遇到冷空氣時 或季節變化 但最近變成約中午開始 或是由冷處到溫暖處時.... (如夜間，晨起，運動後，疲憊..) 發作時怎樣會舒服些，或更痛苦些：無法對付.... 發作時持續多久：中午會嚴重個一兩個小時, 慢慢減緩一直到晚上 發作時的性質：癢 鼻水 噴嚏 不適症狀：同上 曾經接受之治療過程：西藥 中醫 目前服用藥物(中/西)：無 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 中醫四診區(請詳填) p.3 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 飲水多寡和頻率：1 (A ：1. 幾乎整天都不感覺口渴想喝水 2. 偶爾會感到口渴想喝水卻不會喉嚨乾 3. 喉嚨乾澀想喝水 4. 口渴感卻不想喝水 5. 口渴喝水喝下去卻覺得胃部長時間微脹感或是嘔逆感 6. 口渴喝許多水後還是覺得渴 7. 感覺胸胃部有微熱感而想喝水) B. 一天飲水量大約幾cc或是幾杯水？ 約500~1000cc C. 是否比較喜歡喝溫熱水還是冰涼的水？ 溫水 目前舌頭之外觀為何? 黃苔 吃飯多寡與變化以及伴隨症狀： 1, 食慾 a 食欲旺盛常感飢餓+e吃了感覺脹滿許久 消化很久 2. 其他症狀：腹脹 脹氣 鼻常不通感乾燥 肩頸僵硬 大便硬 偶因肛裂血便 睡覺時間、做夢情形： 1. 晚上幾點入睡 約凌晨2點 2. 容易入睡嗎?(躺在床上10~15分鐘內睡著為底限) 容易 3. 睡程中醒過來超過一次?沒超過 4. 容易多夢嗎?通常夢到什麼?不多夢 5. 睡起來是否仍覺得勞累不堪?或暈暈的不易起床? 醒來仍勞累不堪 不易起床 大便情況：　　　　 1. 幾天幾次? 3~5天一次 2. 有無灼熱感? 有無特別酸臭惡臭的味道? 沒灼熱感 有時會臭 3. 大便形狀 : 一些小條組成or 前半段成條後半段散的or一顆一顆像小石頭 4 顏色 : 深咖啡色or土黃色 5. 有無明顯的未消化食物在其中 :無 6. 會不會有大了還想大 卻大不出來的感覺? 常常有 7. 大便前會攪痛一番? 吃完正餐不到半小時就會想大便? 不會 8. 通常大便的時間在…? 早上起床? 中午飯後? 晚餐飯後? 睡前? 都不一定 小便情況：　　　　　　　　　　　　 1. 尿量、顏色： 尿量不多 #FFC125 2. 一天大致的頻率次數? 5~10次 膀胱附近是否一直有微脹感?不會 3. 小便時有無熱痛感? 沒有 4. 有無15秒內無法消除之泡沫? 有 有無餘尿感?有 夜尿次數： 不多 最多1次 精神狀況： 一直疲憊中 出汗狀況： 1. 平常容易覺得熱還是冷? 比較容易覺得冷 2. 容易自己莫名出汗嬤? 很少出汗 3. 如果覺得冷時，多穿衣服就可以獲得解決嗎? 還是會覺得冷? 多穿衣服會改善 4. 如果容易自己出汗或輕微動作就出汗，位置在哪居多呢? 只有腋下和腳心比較容易出汗 5. 手腳容易感覺冰冷嗎? 是否運動後與躲進被窩慢慢就可以回溫? 容易冰冷 不容易回溫 6. 出汗是很容易有一滴一滴的汗珠不斷滑落，還是只是濕潤? 只是濕潤 情緒問題： 容易擔憂 思慮 偶爾怒 (參考：是否有憂、恐、怒、思、喜等情緒的困擾呢？程度如何？) 皮膚狀況： 常搔癢 脈象： 不懂 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 女性版友加填區，若男性可跳過此頁。 月經週期： 30~35天 頻率變化： 大多是這樣 偶爾不準會拉長至40~50天 月經經量： 一般 經期症狀： 經前一周情緒暴躁,全身易水腫,皮膚長濕疹. 經前一天及經期第一天腹部悶痛 之後以上症狀通常即消失 小孩幾人： 無 流產次數： 無 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 常見症狀參考表 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 血壓(血壓過高 血壓過低 血壓不定 心慌　心悸動　其他) 心肺功能(喘，咳，短氣，端坐呼吸，咳血，胸悶，胸痛，胸痛及背) 消化(食慾不振 胃痛 胃悶 反胃 嘔吐 噯氣 噎膈 腸鳴 腹脹 腹瀉 喜飲熱飲或冷飲 ) 大小便(大便秘結 大便硬 大便血 大便稀 小便頻密 夜尿頻密 小便短赤 小便清長 小便痛 尿後餘瀝 小便血 其他) 肢體(頸痛 背痛 腰痛 胸痛 脅肋痛 手臂痛 腿部痛 關節痛 上肢麻痺 下肢麻痺 四肢無力 四肢冰冷 手足顫抖 其他) 皮膚(皮膚炎 搔癢 乾燥 濕疹 風疹 暗瘡 黑斑 牛皮癬 其他) (若自己有數位相機及網路相簿...建議自行拍攝以代替文字敘述...) (於日光燈下or大太陽下...不加閃光燈得到之相片較為真實...) 婦女(月經痛 經期延遲 經期提早 經血過多 經血過少 經血鮮紅 經血稀淡 經血暗瘀 經血成塊 帶下 陰道發炎 不妊娠 其他) 男性(不舉 陽萎 早泄 遺精 睪丸脹痛 精子障礙 其他) 以上表格僅為參考與討論用途，若需服藥還是請由醫生給予建議治療。 --

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