(必填) 病人基本資料表(為了解詳細病況，請詳填) P.1 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性別：女 年齡：21 所在地：台北北投 (請填寫以方便推薦該區醫師) 　　　　　　　　 身高/體重：160/48 血壓：一般吧- - 懷孕(問病期間有無懷孕可能)：無 婚姻(未已婚)：未婚 發病時間：一兩年了 主訴說明： 時常脹氣和胃食道逆流， 平時早起會過敏，前陣子喉嚨還因為擤鼻涕太過發炎， 看中醫針灸過後現在早上打噴嚏的情況減少很多，但變成喉嚨有痰， 大約已經有一週了。 晚上也常常覺得痰哽在那邊很難入眠。 脹氣時也會很難入眠- -這週有幾天幾乎是失眠。 另外長期有冬天四肢冰冷的問題。 過去病史（已患疾病)：無 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ P.2 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 關於您的主訴，是否有附加說明： 對了，我父親很相信一個楊梅的醫生， 他開給我的中藥是 附子裡中湯＋香砂六君子湯＋當歸四逆湯 我吃了以後會有軟便的情況，但平常也很容易腹瀉。 症狀好於於何時： 早起到十點左右的時間過敏都非常嚴重 發作時怎樣會舒服些，或更痛苦些： 我覺得脹氣跑步時會舒服一點(排氣)，但有時候更不舒服； 至於有痰大概就是不要睡覺(不要躺著)正常活動的時候會比較舒服。 發作時持續多久： 有痰都睡覺前發作，持續很久- -睡不著痛苦翻滾 發作時的性質： 我有一次脹氣漲到胃發炎照X光，胃整個變成圓形非常驚人。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 中醫四診區(請詳填) p.3 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 飲水多寡和頻率： (參考：口渴;渴卻不想喝水;渴但喝水後還是渴;渴喝水卻會不舒服; 喜歡喝熱水還是冰水呢? 喝完熱水或冷水後感覺比較舒服??) 喜歡喝熱水，最近有點頻尿。 目前舌頭之外觀為何? http://www.kitazono.jp/benkyo/tongue.htm http://www.healthcity.net.tw/upload/2005314170412.jpg 第一連結中：有斑點那個お斑， 還有舌頭顏色偏白 (請從上面兩個連結中選出至少一個較為相似者)(可重複選擇...但請加上註明是哪些) (若自己有數位相機及網路相簿...建議自行拍攝以代替文字敘述...) (於日光燈下or大太陽下...不加閃光燈得到之相片較為真實...) 吃飯多寡與變化以及伴隨症狀： 睡覺時間、做夢情形： 一般來講a.m2:00 or有時更晚(大學生考試和作業潮時 多夢 (晚上幾點入睡、醒來仍覺睡不飽、多夢、淺眠) 大便情況：　　　　 通暢與否，灼熱感，臭味有無，吃什麼拉什麼嗎？： 通常稀軟，臭味還好。 小便情況：　　　　　　　　　　　　 尿量、顏色： http://www.csie.nctu.edu.tw/~jglee/teacher/color524.htm 比較像此網站中的哪一種顏色?? (可用代號表示) FFEC8B 夜尿次數： 2次 精神狀況： (參考：精神好嗎？還是一直疲憊中？早上起床時，是精神奕奕呢？還是無法起床呢 ？精神能夠集中嗎？) 通常睡很少也感覺到精神奕奕 出汗狀況： (參考：平時覺得身體很熱還是很冷？，容易出汗嗎？會半夜盜汗嗎？ 會時常流汗不止嗎？還是不出汗的身體呢？如果覺得冷，怎麼 樣你會舒服些呢？) 冷就多穿衣服，高中時冬天穿短袖也可以，現在有明顯感到自己比以前畏寒。 情緒問題： 還好，我覺得我人還蠻快樂的 (參考：是否有憂、恐、怒、思、喜等情緒的困擾呢？程度如何？) 脈象： 參考 脈（左）：（慢，無力，細，浮）（必填，若無經驗者可不填） 脈（右）：（慢，無力，細，浮）（必填，若無經驗者可不填） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ p.4 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 女性版友加填區，若男性可跳過此頁。 月經週期：31日左右 頻率變化：以前較長33日不過這幾個月又回到30日 月經經量：普通前兩天量多 經期症狀：前兩天悶痛 小孩幾人：無 流產次數：無 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 是否有其他不適症狀想說明的呢，可於下頁搜尋相關症狀後填上。 p.5 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 不適症狀： (可詳細紀錄或就醫心路歷程) 就醫紀錄： 看遍台北市多區醫師XDDD 高中時給南陽街(建中附近)的一位醫生看，吃他的藥會狂拉肚子不止。 夏季時有貼三伏貼，貼了之後一陣子狂鼻過敏，每天都像重感冒一樣， 那是一位位於北投明德的醫生，他的三服貼比較特別是總共貼六次， 用一種像溫熱貼的圓形貼紙貼穴位。 他深信只要我貼完身體就會轉好， 不過貼到第三次我的鼻過敏症狀已經太嚴重(雖然他說那是正常的)， 但我這輩子從未這麼嚴重過，整個早上用掉一般衛生紙，噴嚏是用噴射的那種。 所以我家人後來也不敢讓我去了。 現在給黃成義看(說實在我也沒有很信他)， 吃他的藥會有軟便，但不至於拉肚子， 但我覺得也沒什麼改善。 我爸很堅持我一定要吃什麼把自己「治」好，但其實我覺得東吃西吃非常恐怖。 目前服用藥物(中/西)： 科學中藥 附子裡中湯＋香砂六君子湯＋當歸四逆湯 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 常見症狀參考表 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 血壓(血壓過高 血壓過低 血壓不定 心慌　心悸動　其他) 心肺功能(喘，咳，短氣，端坐呼吸，咳血，胸悶，胸痛，胸痛及背) 消化(食慾不振 胃痛 胃悶 反胃 嘔吐 噯氣 噎膈 腸鳴 腹脹 腹瀉 喜飲熱飲或冷飲 ) 大小便(大便秘結 大便硬 大便血 大便稀 小便頻密 夜尿頻密 小便短赤 小便清長 小便痛 尿後餘瀝 小便血 其他) 肢體(頸痛 背痛 腰痛 胸痛 脅肋痛 手臂痛 腿部痛 關節痛 上肢麻痺 下肢麻痺 四肢無力 四肢冰冷 手足顫抖 其他) 皮膚(皮膚炎 搔癢 乾燥 濕疹 風疹 暗瘡 黑斑 牛皮癬 其他) (若自己有數位相機及網路相簿...建議自行拍攝以代替文字敘述...) (於日光燈下or大太陽下...不加閃光燈得到之相片較為真實...) 婦女(月經痛 經期延遲 經期提早 經血過多 經血過少 經血鮮紅 經血稀淡 經血暗瘀 經血成塊 帶下 陰道發炎 不妊娠 其他) 男性(不舉 陽萎 早泄 遺精 睪丸脹痛 精子障礙 其他) 以上表格僅為參考與討論用途，若需服藥還是請由醫生給予建議治療。 --

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