(必填) 病人基本资料表(为了解详细病况，请详填) P.1 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性别：女 年龄：21 所在地：台北北投 (请填写以方便推荐该区医师) 　　　　　　　　 身高/体重：160/48 血压：一般吧- - 怀孕(问病期间有无怀孕可能)：无 婚姻(未已婚)：未婚 发病时间：一两年了 主诉说明： 时常胀气和胃食道逆流， 平时早起会过敏，前阵子喉咙还因为擤鼻涕太过发炎， 看中医针灸过後现在早上打喷嚏的情况减少很多，但变成喉咙有痰， 大约已经有一周了。 晚上也常常觉得痰哽在那边很难入眠。 胀气时也会很难入眠- -这周有几天几乎是失眠。 另外长期有冬天四肢冰冷的问题。 过去病史（已患疾病)：无 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ P.2 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 关於您的主诉，是否有附加说明： 对了，我父亲很相信一个杨梅的医生， 他开给我的中药是 附子里中汤＋香砂六君子汤＋当归四逆汤 我吃了以後会有软便的情况，但平常也很容易腹泻。 症状好於於何时： 早起到十点左右的时间过敏都非常严重 发作时怎样会舒服些，或更痛苦些： 我觉得胀气跑步时会舒服一点(排气)，但有时候更不舒服； 至於有痰大概就是不要睡觉(不要躺着)正常活动的时候会比较舒服。 发作时持续多久： 有痰都睡觉前发作，持续很久- -睡不着痛苦翻滚 发作时的性质： 我有一次胀气涨到胃发炎照X光，胃整个变成圆形非常惊人。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 中医四诊区(请详填) p.3 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 饮水多寡和频率： (参考：口渴;渴却不想喝水;渴但喝水後还是渴;渴喝水却会不舒服; 喜欢喝热水还是冰水呢? 喝完热水或冷水後感觉比较舒服??) 喜欢喝热水，最近有点频尿。 目前舌头之外观为何? http://www.kitazono.jp/benkyo/tongue.htm http://www.healthcity.net.tw/upload/2005314170412.jpg 第一连结中：有斑点那个お斑， 还有舌头颜色偏白 (请从上面两个连结中选出至少一个较为相似者)(可重复选择...但请加上注明是哪些) (若自己有数位相机及网路相簿...建议自行拍摄以代替文字叙述...) (於日光灯下or大太阳下...不加闪光灯得到之相片较为真实...) 吃饭多寡与变化以及伴随症状： 睡觉时间、做梦情形： 一般来讲a.m2:00 or有时更晚(大学生考试和作业潮时 多梦 (晚上几点入睡、醒来仍觉睡不饱、多梦、浅眠) 大便情况：　　　　 通畅与否，灼热感，臭味有无，吃什麽拉什麽吗？： 通常稀软，臭味还好。 小便情况：　　　　　　　　　　　　 尿量、颜色： http://www.csie.nctu.edu.tw/~jglee/teacher/color524.htm 比较像此网站中的哪一种颜色?? (可用代号表示) FFEC8B 夜尿次数： 2次 精神状况： (参考：精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢？还是无法起床呢 ？精神能够集中吗？) 通常睡很少也感觉到精神奕奕 出汗状况： (参考：平时觉得身体很热还是很冷？，容易出汗吗？会半夜盗汗吗？ 会时常流汗不止吗？还是不出汗的身体呢？如果觉得冷，怎麽 样你会舒服些呢？) 冷就多穿衣服，高中时冬天穿短袖也可以，现在有明显感到自己比以前畏寒。 情绪问题： 还好，我觉得我人还蛮快乐的 (参考：是否有忧、恐、怒、思、喜等情绪的困扰呢？程度如何？) 脉象： 参考 脉（左）：（慢，无力，细，浮）（必填，若无经验者可不填） 脉（右）：（慢，无力，细，浮）（必填，若无经验者可不填） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ p.4 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 女性版友加填区，若男性可跳过此页。 月经周期：31日左右 频率变化：以前较长33日不过这几个月又回到30日 月经经量：普通前两天量多 经期症状：前两天闷痛 小孩几人：无 流产次数：无 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 是否有其他不适症状想说明的呢，可於下页搜寻相关症状後填上。 p.5 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 不适症状： (可详细纪录或就医心路历程) 就医纪录： 看遍台北市多区医师XDDD 高中时给南阳街(建中附近)的一位医生看，吃他的药会狂拉肚子不止。 夏季时有贴三伏贴，贴了之後一阵子狂鼻过敏，每天都像重感冒一样， 那是一位位於北投明德的医生，他的三服贴比较特别是总共贴六次， 用一种像温热贴的圆形贴纸贴穴位。 他深信只要我贴完身体就会转好， 不过贴到第三次我的鼻过敏症状已经太严重(虽然他说那是正常的)， 但我这辈子从未这麽严重过，整个早上用掉一般卫生纸，喷嚏是用喷射的那种。 所以我家人後来也不敢让我去了。 现在给黄成义看(说实在我也没有很信他)， 吃他的药会有软便，但不至於拉肚子， 但我觉得也没什麽改善。 我爸很坚持我一定要吃什麽把自己「治」好，但其实我觉得东吃西吃非常恐怖。 目前服用药物(中/西)： 科学中药 附子里中汤＋香砂六君子汤＋当归四逆汤 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 常见症状参考表 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 血压(血压过高 血压过低 血压不定 心慌　心悸动　其他) 心肺功能(喘，咳，短气，端坐呼吸，咳血，胸闷，胸痛，胸痛及背) 消化(食慾不振 胃痛 胃闷 反胃 呕吐 嗳气 噎膈 肠鸣 腹胀 腹泻 喜饮热饮或冷饮 ) 大小便(大便秘结 大便硬 大便血 大便稀 小便频密 夜尿频密 小便短赤 小便清长 小便痛 尿後余沥 小便血 其他) 肢体(颈痛 背痛 腰痛 胸痛 胁肋痛 手臂痛 腿部痛 关节痛 上肢麻痹 下肢麻痹 四肢无力 四肢冰冷 手足颤抖 其他) 皮肤(皮肤炎 搔痒 乾燥 湿疹 风疹 暗疮 黑斑 牛皮癣 其他) (若自己有数位相机及网路相簿...建议自行拍摄以代替文字叙述...) (於日光灯下or大太阳下...不加闪光灯得到之相片较为真实...) 妇女(月经痛 经期延迟 经期提早 经血过多 经血过少 经血鲜红 经血稀淡 经血暗瘀 经血成块 带下 阴道发炎 不妊娠 其他) 男性(不举 阳萎 早泄 遗精 睾丸胀痛 精子障碍 其他) 以上表格仅为参考与讨论用途，若需服药还是请由医生给予建议治疗。 --

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