※ 引述《yanshan (漢唐大醫)》之銘言： : 本案危急，病家不遵醫囑，又更是危之又危。 : 此案提出，意不在嘲諷，只盼泯除私心門第偏見，為人類謀福而努力是幸。 : -------------------- : １簡歷：台灣人　59歲　醫學教授　總理事長 : 病史：民國69年患肝腫瘤證，兩肝葉五顆癌瘤腫大危及生命，西醫判斷難逾半年 : 預後：服藥一週腫瘤全消，但病根未除，體力與正氣未復之下，患者以為痊癒，又忙於工 : 作開會，復發多次，先後變證多端，情況至急。 : ２時間：已是第五次發作　民國71年秋 : 脈象：左寸微與滑濇/關浮短濇啄，按取芤空無力/尺微無力，按下弱空　 : 右寸微浮滑無力/關弦濇無力/尺浮微無力 : 主訴：畏冷倦怠，汗出不止，頭汗尤多 : 望診：面色黃滯，牙齒盡黃垢 : 問診：病者嘔與大便微利 : 總結：實是腎水不足以涵木。肝部見啄芤，乃因脾所存榖氣少不能輸佈，而肝臟需要榖氣 : 最急，故見啄，又芤為藏血空虛，又見汗出不止，故知此汗為血汗，補血亦即止汗 : 治則：宜滋陰血，補陽益氣與止汗 : 處方：耆桂枝肉桂(沏服，溫煦斂表，補氣回陽) : 　　　　生脈散(補益元氣)＋阿膠→生脈培根 : 　　　　黨參白朮防風(合上諸藥補氣固表，並合補血藥治肝部啄脈，兼止血汗) : 　　　　阿膠當歸山茱(滋陰補血，用治肝部芤脈，補血亦即斂汗之意) : 　　　　桂枝(斂身汗)　肉桂(斂頭汗)　生薑(止嘔) : 　　　　肉蔻砂仁(入脾胃固濇止瀉，且防山茱之膩) : 　　　　廣陳皮(帶核入脾，由右升左降入肝助丹皮夏枯草行瘀散結，消肝中復發腫瘤) : 　　　　柴胡(從左升右降入脾，治肝入右關部中的弦脈) : 辨析：因病久，脾胃為虛而瀉，於補氣藥中捨去易作脹滿與利的甘草不用。在補血藥中， : 慮其脾虛胃弱而致膩瀉，故捨熟地不用。肝部脈芤，選用山茱補血，領諸藥入肝， : 重用為二兩。 : 預後：汗止瀉止，倦怠等均見好。 三點批評： 1. 您對於脈診的造詣應該在我之上，描述得很用心， 　　 然而後續的討論卻嫌過於言簡意賅，似乎有點可惜。 2. 您的病歷有一些漏洞，要討論中醫，卻資料不足，連處方的劑量都交待不清楚， 　　　因為有一個很重要的事實： 　　　　　中藥的品種，炮製，劑量，服法，這四者堪稱是中醫的不傳之秘！ 3. 您的討論流於單向，在分析中醫診治理論的時候沒有積極的自我檢討以求進步。 學弟我總結兩個重要觀點，供各位參考，並附一份我過去曾寫過的一篇報告： 　　1. 一份好的病歷，可以提供臨床醫師八成以上的診斷。 它應該是病人完整的生病故事，從以前到現在，既包含病人及其家人自己主訴的 內容，也包含我們醫師自己額外辛苦翻舊病歷找出來的一條一條明確的具體事證， 　　　 我們必須將它們很有邏輯很有系統的完整描述出來 ，裡面應該已經包含了各種鑑別診斷所需要的資料。 所以，學習病歷寫作本身，既是成為一個好的臨床醫師的第一步， 　　　　　　 也是最困難的一步，終身都要學習精進，永遠沒有止進！ 不論是中醫或西醫皆然。 2. 基本資料，主訴，現在病史，過去病史，整體回顧， 　　 是西醫與中醫病史詢問的共同目標，但是兩者的側重點卻不盡相同。 　　理學檢查與實驗室檢查，主要是西醫病史的部分。 　　望診，聞診，問診，切診，主要是中醫病史的部分。 　　根據我的理解，理學檢查的概念如後： 　 　依照西醫生理病理系統理論，利用望、聞、切、或同時輔以特殊儀器（眼底鏡， 　　　耳鏡，聽診器，壓舌板，筆燈...等），同時使用定量、定性、以及半定量的方式， 　　　來做出鑑別診斷。（例如昏迷指數（Glasgow coma scale）的評估即是屬於半定量 的評估方式；量身高、體重是定量的方式；聽心音、肺音，則是主觀性很強的一種 　　　檢查，主屬定性的方式。） 　　但其實「實驗室檢查」也有使用到定量、定性、以及半定量的方式，來做出鑑別 診斷。（例如：測量血中白血球的濃度，是定量的方式；觀察尿中潛在紅血球、 白血球、上皮細胞的型態，是屬於定性的方式；各種檢查值都有其Range， 若某檢查值比 Range偏高一點，可能仍是正常，所以要為大部分的檢查結果來 定義 Normal or Abnormal 則應當是屬於半定量的方式。） 　　所以我認為，不必拘泥於強要區分出何者是屬於「理學檢查」或是「實驗室檢查」 ，關鍵在於：身為醫師，我們是否能在臨床上找到足夠的證據來支持我們的診斷。 ------------------------------------------------------------------------------ 一. 寫在前面：本篇報告，最終之用方遣藥，是張╳╳教授之治法，至於其他的 理論闡發，有署名的是屬於前輩耆宿們的指點教誨，未署名的皆 屬於我個人的一家之言。我並未引用西醫學的知識內容進行探討 研究，而決定採用純粹中醫為主來進行分析思考，務求詳實， 或者未能周全。 二. 基本資料 (Identifying Data)： 　 姓名：潘╳╳ 年齡：4×歲 性別：女 出生日期：45年╳月╳日 職業：國小老師 病歷號：975×××× 複診日期：91年×月××日 身形：身高介於162~172公分之間，體型中等，體重不詳，臉型微圓胖。 備註：潘小姐之前曾看過某醫學中心西醫部、以及該中醫部陳╳╳醫師、張╳╳醫師 ，現暫由陳╳╳醫師轉至教學診，由中國某中醫藥大學張╳╳教授初診。 三. 主 訴 (Chief Complaint)： 1. 眼睛乾，口乾，持續四、五年，起床時尤其嚴重。 2. 大約自去年夏天開始，洗過熱水澡之後，全身會發癢，如小針刺一般 ，主在上半身，四肢與頭部則較不明顯。潘小姐後因懼之，而於夏日改 用涼水洗澡，症狀可緩解，但冬天仍延用熱水洗澡。 四. 現在病史 (Present Illness)： 1.有hemorrhoid，屬外痔。 2.有鼻子過敏，早上鼻子會癢、流鼻水，遇灰塵則發作。有家族病史。 3.母親有僵直性脊椎炎，潘小姐自己的檢驗報告尚未出來。 　　　　　　　4.某位眼科西醫師、於某時，診斷為「乾眼症」。 5.曾做唾腺核子攝影，唾腺結構正常。 五. 過去病史 (Past History)： 1.曾做過外痔手術（非直接切除之法，而是屬於包圍而令其壞死之類的 手術）。 六. 望診： 1.面色極度晦暗，唇色亦呈暗棕黑色，眼下瘀青。(張╳╳教授診斷) 2.指甲表皮有脫落跡象，主見於左、右手食、中指甲前緣的表皮，脫落 部分呈現白色，與周遭的淡粉紅相對比。 3.皮膚乾燥。 4.我認為舌體淡胖，淡紅舌，有齒痕。張發榮教授則認為舌象不典型， 無詳述。 七. 聞診： 1.身上無特殊氣味。 2.語聲低而氣力偏弱。 八. 問診： 1.尿色深如茶。沒有尿道灼熱。 2.眼睛乾，早起眼睛的分泌物是黃色的，口乾，持續四、五年，起床時 尤其嚴重。 3.大約自去年夏天開始，洗過熱水澡之後，全身會發癢，如小針刺一般 ，主在上半身，四肢與頭部則較不明顯。後因懼之，而於夏日改用涼 水洗澡，可緩解，冬天仍延用熱水洗澡。 4.喝水多則小便多，故現已改為少量頻飲。我嘗試問潘小姐，喝水多久 後會去小便，但她無法確實回憶。 5.陰道分泌物量多，有時有些黃。 6.月經週期正常，但是一次會拖上十多天才排經結束。月經期間肚子不 痛。初期3~4天，色深黑，量少，點滴而出。中期2~3天，色鮮紅如亮 紅墨水色，量多。末期淡褐色作結，量亦少，點滴而出。 7.上一次月經結束時間，不詳。 8.乳房脹硬，經期時尤甚。 9.刷牙時用牙線剔牙時，偶爾會流血，不會痛，不浮腫。 10.時有頭痛，頭暈。頭暈之象，不會有旋轉感，類似於空痛，出自巔頂 內，一閃即逝。 11.惡風，怕冷。 12.喉中時常有痰，但不需使力作咳，只要咽頭略使點力則痰漸可出。 13.愈來愈健忘。初期喜忘人言，近期連自己所說的話亦易忘記，例如本 來預訂好今天下午要來看診，但是直到今天中午，潘小姐才猛然想起 。 14.自覺腳後跟會緊。 15.大便初段較硬些；後段則細，而且水沖之則散。每日早起皆上一次大 號。 16.每日上、下班皆騎腳踏車去學校教課，約各10~15分鐘。精神上的壓力 普通。 17.食慾可。若喝茶或咖啡則會失眠。喜飲冷。不會易餓。 18.昔日曾服用科學中藥處方（方藥劑量如後），有加重耳鳴與乾眼，持 續約六周，停劑後則止。同期間，西藥始終未曾間斷服用。 蟬蛻　0.5克 丹皮 0.5克 一貫煎 1.5克 龍膽瀉肝湯 1.5克 知柏地黃丸 1.5克 每日四次(Q.I.D.) 19.胸悶(潘小姐平時偶爾自己會覺得，深呼吸以後會比較舒服)。壓力大時 易胸悶，脾氣以前不佳。 20.睡起腰背不痛；自覺腰背不會冰冷；不會自汗；不會五心煩熱；不會 　盜汗；不會失眠；不會心煩；不會心悸；不會多夢；不會腰痠；不會 耳鳴；不會腳軟；不會腹脹；不會腹瀉；不會吐酸水；不會四肢困重 。 九. 切診： 1. 切脈：弦滑脈（張╳╳教授如是說）。 　　　 　2. 按診：手冷過肘。 十. 理學檢查 (Physical Examination)： 未做。 十一. 實驗室檢查 (Laboratory Examination)： 　　　　　不詳。 十二. 整體回顧 (Review of System)： 1.（藏腑辨證）腎虛證： 子、面色、唇色、目下色（黑色主腎本臟之病）。 丑、腳後跟緊之症。（腳後跟主為肌腱韌帶與骨頭，腎主骨，且足太 陽、足少陰經皆過足跟，故腎病則現此症。其中，肝腎同屬下焦 ，若按傳統中醫辨證，「實證責之於肝，虛證責之於腎」，故腎 病主指「腎虛證」，而不論「腎實證」。） 寅、頭痛、頭暈症。（腎虛證居下焦，故上、中焦之精微陽氣奮起而 救下，反不濟於上、不呈於頭目清竅，故腎虛之頭痛是以「頭腦 空痛」為主，而且屬於慢性頭痛。潘小姐之頭痛狀況是「一閃即 逝」，可知其腎虛主為陽虛為主，蓋腎陰虛之頭痛應為「頭痛綿 綿」；陽虛而無力推動精微上盛，但陽性主動、主散、主升，故 知「升則不痛」、「不升則痛」，故其痛為「一閃即逝」。） 卯、健忘症。（此為前項症候之繼續發展，肇因於腦髓失去正常濡養 ，病程日久而成健忘症。） 2.（藏腑辨證）腎陽虛證；（三焦辨證）下焦虛寒證： 子、口、眼乾燥症（腎主水，體現在「司開、合」之功能。濁津不得 正常輸布排除，故四處泛溢，而又因為不具濡養功能，以致於口 、眼乾燥）。 丑、我所診斷之舌象（濁津上行而壅滯於舌體，故舌胖；濁津如死水 一灘，故舌體隨口腔環境而變形，而有齒痕）。 寅、月經經期不利（腎陽虛不能溫養胞宮，沖任下焦虛寒，故無力行 經，故潘小姐之經期「來遲去緩」。又其中期行經量多色鮮紅， 亦可知潘小姐之肝腎精血並不重虛【嚴重虧虛】，蓋精血重虛則 經血量必不多，若量反多之重虧精血者【本已精血虧虛，再度亡 血失精，則雙重虧虛】則必再伴有嚴重耳鳴、頭痛綿綿等精血不 得上盛之症【腎精血虛之頭痛應比腎陽虛之頭痛，具有疼痛延續 時間長之特點】，故知潘小姐之肝腎精血並不嚴重虧虛）。此外 ，此種症狀亦可能屬於「更年期」的表現之一。 卯、喉中痰症。（濁津上行而壅滯氣道，陽虛本性故痰質清稀，易於 咯出或不需咯即出）。 辰、飲水一斗，小便亦一斗之症。（腎陽虛不能正常化氣行水，故正 常津液與濁津俱下，飲水多則小便多）。 巳、經期時之乳房脹硬症。（下焦歸肝腎，肝腎虛寒，又適逢月經來 潮之大失血。肝為剛臟，體陰而用陽，故陰血驟損而肝陽沿肝經 上亢【經絡辨證】【經絡主表，與臟腑之主裡不同，肝陽亢浮於 表，此乃虛性上亢，部位表淺、侷限、短暫，無法亢於裡而現全 身症候，諸如兩顴潮紅，汗出面赤等，或者橫逆犯脾胃而見脘悶 、腹脹、納少等症】，故乳房脹硬，且吾人可推斷其症係以乳頭 周圍為主，蓋為肝經之所過也。） 午、牙齦出血症。（腎主骨，齒為骨之餘。腎陽虛不能固攝津血，故 泛浮於體表，易於出血，且不紅不腫，故非胃火之牙痛實證。再 者，可以觀其牙齒是否鬆浮或動搖，以辨其虛證之淺深久長。） 未、陰道分泌物量多之症。（濁津下行，自孔竅而出。） 申、手冷過肘。（腎陽虛不能溫煦，故手冷過肘。然而，最標準之判 斷法，應為足冷過膝，蓋雙手曝露於外，易受「風邪」或「冷氣 」或「肩背重物」之影響而致「氣血運行不利」或「寒氣鬱表」 ，變數較多，準確度不高。當時醫院冷氣頗冷，而潘小姐恰又 著足量衣物。至於腿足則因常著衣褲，且髖關節與膝關節甚厚而 不易阻礙氣血運行或被外界所影響，若足冷過膝則幾乎可以確診 為腎陽虛證。但因為潘小姐就診當時不方便，故未作此一檢查） 。 3.（三焦辨證）中焦虛寒證： 子、大便初硬後軟之症。（中焦虛寒不能正常運化，故初段食榖精微 得化、糟粕得出而硬，後段則精微糟粕不分而俱下，故便軟而易 散。由此亦可推斷，其糞質應鬆軟且漂浮於水上。但是，潘小姐 之食欲可，不會腹脹，可知中焦虛寒非主證，主證應是下焦虛寒 。） 4.（氣血津液辨證）氣虛證： 子、語聲低弱症（宗氣不足，走息道、司呼吸不利）。 丑、胸悶。（宗氣不足，貫心脈、行氣血無力）。 寅、惡風、怕冷之症。（衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司 開合者也。衛從手太陰出，故衛出上焦，由此症候，故知上焦虛 寒，衛氣虛。） 5.（氣血津液辨證）精血虧虛證；（藏腑辨證）肝血不足證： 子、指甲表皮脫落症。（肝主爪甲，精血屬有形之物，故知肝血不足 ）。 丑、皮膚乾燥。（精血虧虛，不能濡養體表）。 6.（六淫辨證）風邪鬱表證： 子、洗過澡後之發癢症。（風邪鬱於肌表，再遇熱水而兩陽相搏，風 與衛氣相互搏結，故於皮膚之中、分肉之間、四處走竄，而致發 癢。因此我們亦可展開思考，潘小姐很可能不僅洗熱水會發癢， 衣服穿多、天氣稍熱…等，亦可致癢）。 7. 排除證候： 子、（八網辨證）陰虛證：無盜汗，無五心煩熱，無失眠，無多夢。 丑、（八網辨證）表證（外感證）：無浮脈。 寅、（六淫辨證）濕邪襲表證：不會四肢困重。 卯、（氣血津液辨證）氣滯、血瘀證：行經期間不會疼痛。 辰、（藏腑辨證）心氣血陰陽虛證：無心煩，無心悸。 巳、（藏腑辨證）肺氣虛不固表證：無自汗。 午、（藏腑辨證）胃強脾弱證：不會易餓。 未、（藏腑辨證）脾強胃弱證：食慾可。 申、（藏腑辨證）胃熱證：不會吐酸水。 酉、（三焦辨證）下焦熱證：沒有尿道灼熱。 戍、（三焦辨證）中焦氣滯、氣陷：不會腹脹。 亥、潘小姐雖云其「不會腹瀉」，但是其大便初硬後軟，實為「廣義 腹瀉」之一種表現。臨床上，腹瀉病因須辨「虛、實、寒、熱」 ，故知潘小姐應屬中、下焦虛寒之腹瀉。 8. 難以明確歸類、分析之症：（期待高人、先進、後學之指點） 子、尿色（深如茶）。（我嘗試分析如後） 丑、眼分泌物之色（黃色）。（我嘗試分析如後） 寅、口眼乾燥之加重因素（起床尤甚）。 卯、陰道分泌物之色（有時有些黃）。（我嘗試分析如後） 辰、月經初期色深黑，末期淡褐色。 巳、腰背不痛、不冷、不痠、不軟（似與腎虛之證候相互矛盾）。 午、喝茶或咖啡則失眠之症，壓力大時易胸悶，脾氣以前不佳。（如 何用此判斷潘小姐之體質偏性，如何以中醫的各種辨證方法去歸 類分析，是我不瞭解之處。） 未、何以昔日服用科學中藥，而加重其耳鳴與乾眼症？ 申、脈象（弦滑脈）。 十三. 診斷：腎陽虛證為主，兼有肝腎精血不足之證，風邪鬱表證。 1.腎陽虛證之表現，比肝腎精血不足之表現重，故前者為主證。 2.陽虛為氣虛之發展結果，故將氣虛證候歸入為腎陽虛之證候內。 3.下焦蘊涵有元陰、元陽，可視為三焦陰陽之本，故可將中焦虛寒證歸 入為下焦虛寒之發展結果，以治下焦為主，下焦既得溫，又不忘乎固 護中焦，則諸證悉癒。 十四. 治法：溫腎納氣，提壺揭蓋。 　　　討論： 1.縱觀潘小姐之前所接受的治療方式，滋陰養血一類的方藥已用得比較 多了（例如：一貫煎…等），故改溫腎陽以為治。（張╳╳教授如是 說） 2.風邪鬱表證，使表裡氣機升降失常，亦可連帶影響人體內部氣機升降 失常，此病易治，但是影響層面廣，故應與「腎陽虛證」並重看待， 雙管齊下。但不可過用發表之劑，陽虛者、表亦虛，發表峻猛則傷正 ，應該「以通為用」、「中病即止」。 3.提壺揭蓋法的理論，實是張╳╳教授在上我們中醫內科學時所提到的 　　　　　　　　理論，但是他並未闡述得十分詳細，我覺得與這個病人的病情及治法 　　　　　　　　有相符之處，所以推論可能是張教授本次用藥的心法之一，並嘗試申 　　　　　　　　論於後。 十五. 治法禁忌： 1.男子以精為先天，女子以血為本，且潘小姐已將入更年期，倘若驟用 右歸丸一類純補腎陽之品，恐有加速耗傷陰血之可能，反致變症、壞 症。 2.「胸悶」一症，提示我們：不可過用發表之藥，恐傷耗中氣反加重胸 悶。 十六. 處方：（張╳╳教授之處方） 科學中藥 每日三次(T.I.D.) 口服(P.O.) 飯後(P.C.)　服用一週 　　　　　 　金匱腎氣丸 3.0克 蒼耳子 1.5克 辛夷 1.5克 　　　討論： 1.金匱腎氣丸，桂附之量僅占全方之7%左右，寓有「水中生火」、「陰 中求陽」、「少火生氣」之意。張景岳之「善補陽者，當於陰中求陽 」，此之謂也。 2.蒼耳子解表之力甚弱，善通鼻竅以除鼻塞，性溫燥可止濁涕，並止痛 以緩解前額及鼻內脹痛，對於鼻淵鼻塞、濁涕不止、難辨香臭、前額 昏痛之證，一藥數效，標本兼治，可內服亦可外用，為古今治療鼻淵 之要藥，唯其有小毒，不可過劑，故再佐以辛夷，其性味辛溫，外能 袪除風寒邪氣，內能升達肺胃清氣，善通鼻竅，亦為治鼻淵、鼻塞流 涕之要藥，唯其有毛，易刺激咽喉，若用飲片入湯劑，宜用紗布包煎 。（摘錄自張廷模主編，中藥學，中國中醫藥出版社，2001年3月第1 版第2次印刷） 3.潘小姐之風邪鬱表證，其實不僅僅體現在「洗澡發癢症」上。人體是 一個有機之整體，人與自然環境亦是有機之整體，前法之溫腎陽以治 下焦、補精血以充其形（張景岳：形體之本在精血。熟地以至靜之性 ，以至甘至厚之味，實精血形質中第一品純厚之藥），此固為治本之 法；然而，其風邪鬱表亦很可能是「惡風」、「怕冷」的病因之一， 外有「人體氣機出入失調」，內部反應在「人體氣機升降失調」（例 如：胸悶。）這一方面之病變。朱丹溪之「氣有餘，便是火」，戴思 恭發揮為「氣之與火，一理而已，動靜之變，反化為二」、「捍衛沖 和不息之謂氣，擾亂妄動變常之謂火」。因此，氣機壅塞下焦，亦可 見虛熱之象，諸如尿色深如茶，陰道分泌物有些黃等，而她皮膚乾燥 ，亦可因「人體氣機出入失調」，而致津液敷布不利所致。 十七. 醫囑： 1.潘小姐不宜飲冷，宜改為溫飲或熱飲。（我不能確定潘小姐初診時有 否承認自己喜歡飲冷。會診的潘╳╳同學回憶：潘小姐說自己不喝冰 的東西；我的印象是：潘小姐喜歡喝冷的。） 2.宜忌口，凡屬寒性之食物皆須減量服用。其中，如螃蟹、西瓜等大寒 之品必忌；綠豆、空心菜、白蘿蔔等利水作用強之食物，在服用中藥 期間宜忌口。醫師用藥占一半效果，病人自己保養身體也占一半效果 ，雙管齊下，病才可癒。 3.潘小姐之病屬慢性病，療程較長，需有心理準備。張教授認為，在治 法上需「走一步，看一步」；另外，某中醫藥大學宋╳教授則認為 ：「慢性病之治療『不是在搞維修』、『是在搞建設』，且『調治調 治，邊調邊治』」。 十八. 2002/8/23複診（已服用藥物約一週）： 1. 症狀改善： A. 潘小姐自述，初診傍晚服用一劑，睡前小便就發現尿色變淡，像是 稻草的淡黃色。 B. 服用數劑後，洗完澡後皮膚就不癢了。 C. 現在晨起眼睛的分泌物減少，顏色轉透明。 D. 鼻子有比以前好，鼻水幾乎已止住。 E. 白帶仍有點黃，量比較少一些。 F. 平時幾乎沒有痰（除了晨起以外）。 G. 潘小姐自己覺得有變得比較不怕冷。 2. 其他症狀： 甲. 變症： A. 晨起口更乾。 B. 糞便偏硬些，每天的量少一些。 C. 上完廁所後，仍會有便意，感覺解不乾淨。 D. 晨起時有痰難咯。 乙. 新症： A. 偶爾會覺得胃脘悶悶的。 B. 略有心悸，但跳不快。 C. 尿不多即想上，而且持續易有尿意。 3. 其他因素： A. 已經兩週未服用西藥（奎寧）。 B. 實驗室檢查：HLA-B27 negative ,幾乎可排除僵直性脊椎炎。 4. 舌診：舌質淡，有齒痕。 5. 診斷：腎陽虛症。 6. 治法：潘小姐的症狀已有明顯改善，顯示溫腎化氣之法已奏效。而潘 小姐的面色仍偏晦暗，改善不大，同時又沒有其他嚴重變症， 故不宜輕易換方。（張╳╳教授如是說） 討論： 甲、潘小姐只服一劑，而尿色變淡，可見得我前面的推論應屬正確 。其之前尿色深如茶，應是「人體氣機升降失調」之緣故。何 解？若為「人體氣機升降失調」所致，則此應屬氣分病變，易 治而速效；若為藏腑病變所致，則病深難癒，療程應較長，不 太可能一劑見效。 乙、故知，前方中「蒼耳子」、「辛夷」之運用，實為「提壺揭蓋 法」之體現，但又同中有異。何謂「提壺揭蓋法」？鍋中有熱 水一壺，加入冰塊若還不能使水冷卻，則打開鍋蓋，則水冷卻 更快速；潘小姐之熱象，並非有實熱積於體內，而實屬「氣鬱 發熱」，但是潘小姐又屬下焦陽虛為本，所以不見整體熱象（ 例如：身熱，汗出、皮膚熱，心煩，口渴，面赤，舌紅，脈數 等），而只見於人體九竅。再補充「提壺揭蓋法」的第二體現 ，鍋中有水一壺，直接提起來，往往水不易倒出來，滯澀難出 ，還以為鍋中有什麼東西堵住一般，故打開鍋蓋，則水可出， 且通暢無礙。人體九竅，乃雙眼、雙耳、雙鼻孔、嘴、前後二 陰。潘小姐初診時，眼睛分泌物色黃、眼乾、口乾、喜飲冷、 小便色如茶、白帶量多而有時色黃，這些皆屬於「九竅之病變 」，看似熱象本質，正如以為鍋中有什麼東西、實邪一般，如 果真是實邪、或是藏腑之病證，病根已深，如何可能只憑科學 中藥、金匱腎氣丸、蒼耳子、辛夷這麼平淡的組合而一週見效 ，甚至許多症狀是在潘小姐僅服幾劑即見效！故知，潘小姐複 診時，小便色變淡、白帶量減少、眼睛分泌物減少、色轉透明 、鼻水幾乎止住等「九竅病變好轉」，實為「提壺揭蓋法」 之效果。「壺嘴」與「壺蓋」，皆屬明顯之孔竅，恰如人體之 九竅一般；至於人體八萬四千毛孔，恰如壺體本身結構上之縫 隙一般，例如在燒開水時，雖不能明確肉眼看見壺體本身有裂 隙，但是若以手掌去感應，雖與壺體本身隔著一小段距離，但 是除了熱感之外，亦可以感覺有著氣體一類之物質從中透出， 直撲手掌本身。故用蒼耳子、辛夷等去通鼻竅、兼以微微發表 ，不啻是「揭蓋」，亦是「疏通壺體本身」，而非以「冰水」 之輩強要「冷卻壺體」，反而會使壺體表面因熱脹冷縮而變得 更為緻密，故選用辛溫解表藥中發表力弱的蒼耳子、辛夷去當 此大任，而非以其他平性、或溫性藥為之，且務使全方之性偏 溫以為治。同時，潘小姐之「裡虛寒主證」亦得以從「九竅病 變」中逐漸浮現出來，例如：眼分泌物色轉透明、小便色淡、 尿不多即想上、尿意頻繁、白帶黃色變淡等。由此亦可知，初 診時相對於諸多熱象而採用溫熱藥、辛散發表藥，實屬「反 治法」之體現。內經：「反治何謂？熱因熱用，寒因寒用，塞 因塞用，通因通用。必伏其所主，而先其所因，其始則同，其 終則異，可使破積，可使潰堅，可使氣和，可使必已」，此之 謂也。 丙、同時，我們也可以更靈活地看待傳統中醫學所言之「陽虛則多 兼水液不化證」，所以我們觀察潘小姐之其他症狀，平時痰量 減少、白帶量減少、略有心悸（水飲凌心）、晨起口更乾等症 候，可以知道潘小姐之體質雖屬腎陽虛久病（張教授認為，潘 小姐之面色、唇色是最重要的考量，亦是主病），但是水液不 化證並不嚴重，不需要以溫陽利水法為主論治（例如：濟生腎 氣丸一類方劑）。反過來，我們亦可以推論，潘小姐之所以會 有胃脘悶悶的感覺，主要亦非水飲實邪陷滯中焦所致，而是由 於地黃滋膩礙脾、影響中焦氣機升降之故。中焦為升降之樞， 氣血生化之源。 丁、若再針對「提壺揭蓋法」往後思考，我認為，固然揭蓋之後， 鍋內之水易出，原本之沸水易冷，但是也會無可避免地使鍋內 水量損失更速，這本是自然界的現象，中醫學利用這類形象思 維方式，不僅兼顧到人與自然之整體關係，亦常可對於臨床運 用思想發揮指導、創新的作用，現在把它使用在這個病例，可 以用以比較清楚地思考潘小姐的其他症狀：「晨起口更乾、鼻 水減少、糞便量減少而偏硬」。也因此，暗示了潘小姐未來的 病勢轉歸，應該是由陰轉陽、由裡達表、由少陰證轉向三陽證 ，其中的偏差階段即是「少陰熱化證」。所以，我不太欣賞張 教授的處方（記載如後），我認為現階段應該使用「補瀉兼施 」這一類的治法，例如加點知母、黃柏等「清瀉相火」、「兼 以反佐」之藥，若有心煩，則可加點黃連。 戊、「少陰熱化證」之『熱』，並非屬於人體正氣的一部分，它是 「邪熱」，它不僅會使「溫補藥力」無法逐漸轉化為「人體正 氣」，反而會使人體內部因為邪熱的出現，而使正邪之氣交結 、相互搏擊，正氣更損而邪氣終究不除；長此以往，藥物療效 將會走到一個難以突破之瓶頸。這種疾病的治療方式，我們可 以用「形象思維」去理解它。例如：一個滿是骯髒汙垢、長久 乏人清洗的鍋子，我們欲使它恢復清潔，絕不可能因為只是反 覆使它在清水中浸泡，它就會變得很乾淨，我們一定得乖乖地 親自拿著抹布沾著清潔劑，「一塊一塊地擦」、「擦一點、留 一點」、「泡一泡、洗一洗」，不厭其煩地慢慢琢磨，如此它 才會恢復乾淨。只是不停地用清水浸泡，就好比一直使用溫陽 填精之品去治療潘小姐的病情，長久治療下來，骯髒的鍋子會 稍微乾淨一些，汙垢表層薄弱的部分可以因為反覆泡水而除去 ，但是汙垢底層頑強的部分卻會與鍋子表面沾黏地愈來愈緊密 ，而且會有一部分汙垢因為浸泡作用反而均勻地散布於整個鍋 子，它的底部可以再變成頑強的汙垢，終至於整個鍋子處於難 以完全清潔的窘境。承前所述，用「提壺揭蓋法」與「鍋子」 來比喻、思考潘小姐的病情，實是「同中有異」，何者？鍋子 的結構堅強，可以擺個數十年乃至於數百年而不會毀損，潘小 姐的壽命卻不僅難破一百五十歲，而且老化現象會使潘小姐這 個「鍋子」愈來愈脆弱，（中醫理論思考老年人之體質，認為 是『陰陽同衰』，《靈樞．營衛生會第十八》：「老者之氣血 衰，其肌肉枯【陰衰】，氣道澀【陰衰】，五藏之氣相摶【人 體陽氣內爭暗鬥】，其營氣衰少而衛氣內伐【陽衰】，故晝不 精，夜不瞑。」『陰陽同衰』者，易於步入『陰陽離決』之境 ，也因此，有許多老年人往往只因一個小小的跌倒【外陽引動 內陽，內外相引】就往生【陰陽離決】），換句話說，潘小姐 年齡愈長，治療起來也就愈困難，稍微用點力去「清潔這個鍋 子」，它就容易破碎散裂（陰陽離決）；若不用力去「清潔這 個鍋子」，汙垢又難以清除；難以清除的汙垢，又容易被「病 家」與「醫家」誤認為是『潘小姐的體質本性』，結果當其他 外界的汙垢一點一點的加上去時、或是其他的汙垢塵埃相引而 至之時（同氣相求、同類相招），就容易被「病家」與「醫家 」所忽略。可以預期，潘小姐將有可能會因此而『不知不覺』 地提早往生。 己、「少陰熱化證」中邪熱的出現，可能原因是辛散太過之故（蒼 耳子，辛夷），邪熱若現於九竅則：白帶漸變黃色、小便黃色 加深、口渴更重、眼目更乾澀、鼻水減少或變黃、大便量更少 更硬等，若由九竅及於體內（由本來是「提壺倒水」而「壺水 難出」，轉而變成壺水溫度上升），則可見到諸如傷寒論的少 陰熱化證候：心中煩、不得臥，或是其他的內在熱象，這是由 「提壺揭蓋法」延續的思考結果。 庚、其他有關氣機升降理論的內容，張教授推薦我一本書：清，黃 坤載，四聖心源，可惜我尚未能親自品嘗。 7. 處方：（張╳╳教授之處方） 　 　　　　 八味地黃丸 3.0克 淫羊藿 1.5克 白蔻仁 1.5克 (後因無白蔻仁之科學中藥粉，故改用砂仁 1.5克) 8. 方義： A. 皮膚發癢症狀已消除，故去蒼耳子、辛夷。（張╳╳教授如是說） B. 八味地黃丸即是金匱腎氣丸，溫腎陽劑量不及全方十二分之一，故 加淫羊藿（張╳╳教授如是說）。淫羊藿能溫腎陽，尤以壯陽見長 （摘錄自張廷模主編，中藥學，中國中醫藥出版社，2001年3月 第1版第2次印刷），佐以八味地黃丸等補益腎精之品，使陽得陰助， 而生化無窮。但是，淫羊藿若未加煉過的羊脂油炙用，則無壯陽起 痿之力（宋╳教授如是說）。 C. 胃脘痞悶很可能是大劑量熟地黃之故（外因），且本有中下兩焦虛 寒，故加白蔻仁行氣、溫中、化濕（砂仁亦可，但是白豆寇之溫性 比砂仁弱，藥性較平和，能避免全方太過溫燥）。 9. 我的一家之言： A. 我以為「巴戟天」比「淫羊藿」更適合。因為前者補腎陽之力溫和 ，溫而不熱，不僅「補其火而不煉其水」，且略具益精作用（張 廷模主編，中藥學，中國中醫藥出版社，2001年3月第1版第2次 印刷）。 B. 我雖然沒有能夠見到潘小姐下一次複診，但是我認為，潘小姐很可 能會口渴更重、白帶黃色增多、小便黃色加深、眼目更乾澀、鼻水 減少或變黃、大便量更少更硬，若再服用藥物更久，則可能導致心 煩不得臥等症，因為砂仁、淫羊藿等溫性很可能不亞於蒼耳子、辛 夷。最後的轉歸，我已在「第十八條、第6點、第戊項」中有了詳 細的預測。我很希望這只是我自己在「譫語」、「胡說八道」、「 打胡話」，其實自然界這個整體，本來就是十分多種多樣的，任何 科學方法，包括中醫、西醫、西方科學、東方科學等，都只能窺見 自然奧秘的一小部分而已，正如發現「相對論」的愛因思坦也只是 很謙虛的認為「自己只是在科學的大海中撈起一瓢水」。 C. 我試開一方： 　　　 以張教授原方（用白寇仁1.0克，而不是用砂仁）去淫羊藿，改用 巴戟天1.0克，再加知母 1.0克（清火兼具微微滋陰作用）。 D. 張教授認為，科學中藥粉的療效較不可靠，劑量低則幾乎無效（他 認為至少用1.5克以上才會有作用），同時，同一處方中的藥物種 　　　　　　類愈多則藥力會愈分散，亦可能會無效。故我的試開一方顯然是 不符合張教授的想法。 --

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