※ 引述《yanshan (汉唐大医)》之铭言： : 本案危急，病家不遵医嘱，又更是危之又危。 : 此案提出，意不在嘲讽，只盼泯除私心门第偏见，为人类谋福而努力是幸。 : -------------------- : １简历：台湾人　59岁　医学教授　总理事长 : 病史：民国69年患肝肿瘤证，两肝叶五颗癌瘤肿大危及生命，西医判断难逾半年 : 预後：服药一周肿瘤全消，但病根未除，体力与正气未复之下，患者以为痊癒，又忙於工 : 作开会，复发多次，先後变证多端，情况至急。 : ２时间：已是第五次发作　民国71年秋 : 脉象：左寸微与滑濇/关浮短濇啄，按取芤空无力/尺微无力，按下弱空　 : 右寸微浮滑无力/关弦濇无力/尺浮微无力 : 主诉：畏冷倦怠，汗出不止，头汗尤多 : 望诊：面色黄滞，牙齿尽黄垢 : 问诊：病者呕与大便微利 : 总结：实是肾水不足以涵木。肝部见啄芤，乃因脾所存榖气少不能输布，而肝脏需要榖气 : 最急，故见啄，又芤为藏血空虚，又见汗出不止，故知此汗为血汗，补血亦即止汗 : 治则：宜滋阴血，补阳益气与止汗 : 处方：耆桂枝肉桂(沏服，温煦敛表，补气回阳) : 　　　　生脉散(补益元气)＋阿胶→生脉培根 : 　　　　党参白术防风(合上诸药补气固表，并合补血药治肝部啄脉，兼止血汗) : 　　　　阿胶当归山茱(滋阴补血，用治肝部芤脉，补血亦即敛汗之意) : 　　　　桂枝(敛身汗)　肉桂(敛头汗)　生姜(止呕) : 　　　　肉蔻砂仁(入脾胃固濇止泻，且防山茱之腻) : 　　　　广陈皮(带核入脾，由右升左降入肝助丹皮夏枯草行瘀散结，消肝中复发肿瘤) : 　　　　柴胡(从左升右降入脾，治肝入右关部中的弦脉) : 辨析：因病久，脾胃为虚而泻，於补气药中舍去易作胀满与利的甘草不用。在补血药中， : 虑其脾虚胃弱而致腻泻，故舍熟地不用。肝部脉芤，选用山茱补血，领诸药入肝， : 重用为二两。 : 预後：汗止泻止，倦怠等均见好。 三点批评： 1. 您对於脉诊的造诣应该在我之上，描述得很用心， 　　 然而後续的讨论却嫌过於言简意赅，似乎有点可惜。 2. 您的病历有一些漏洞，要讨论中医，却资料不足，连处方的剂量都交待不清楚， 　　　因为有一个很重要的事实： 　　　　　中药的品种，炮制，剂量，服法，这四者堪称是中医的不传之秘！ 3. 您的讨论流於单向，在分析中医诊治理论的时候没有积极的自我检讨以求进步。 学弟我总结两个重要观点，供各位参考，并附一份我过去曾写过的一篇报告： 　　1. 一份好的病历，可以提供临床医师八成以上的诊断。 它应该是病人完整的生病故事，从以前到现在，既包含病人及其家人自己主诉的 内容，也包含我们医师自己额外辛苦翻旧病历找出来的一条一条明确的具体事证， 　　　 我们必须将它们很有逻辑很有系统的完整描述出来 ，里面应该已经包含了各种监别诊断所需要的资料。 所以，学习病历写作本身，既是成为一个好的临床医师的第一步， 　　　　　　 也是最困难的一步，终身都要学习精进，永远没有止进！ 不论是中医或西医皆然。 2. 基本资料，主诉，现在病史，过去病史，整体回顾， 　　 是西医与中医病史询问的共同目标，但是两者的侧重点却不尽相同。 　　理学检查与实验室检查，主要是西医病史的部分。 　　望诊，闻诊，问诊，切诊，主要是中医病史的部分。 　　根据我的理解，理学检查的概念如後： 　 　依照西医生理病理系统理论，利用望、闻、切、或同时辅以特殊仪器（眼底镜， 　　　耳镜，听诊器，压舌板，笔灯...等），同时使用定量、定性、以及半定量的方式， 　　　来做出监别诊断。（例如昏迷指数（Glasgow coma scale）的评估即是属於半定量 的评估方式；量身高、体重是定量的方式；听心音、肺音，则是主观性很强的一种 　　　检查，主属定性的方式。） 　　但其实「实验室检查」也有使用到定量、定性、以及半定量的方式，来做出监别 诊断。（例如：测量血中白血球的浓度，是定量的方式；观察尿中潜在红血球、 白血球、上皮细胞的型态，是属於定性的方式；各种检查值都有其Range， 若某检查值比 Range偏高一点，可能仍是正常，所以要为大部分的检查结果来 定义 Normal or Abnormal 则应当是属於半定量的方式。） 　　所以我认为，不必拘泥於强要区分出何者是属於「理学检查」或是「实验室检查」 ，关键在於：身为医师，我们是否能在临床上找到足够的证据来支持我们的诊断。 ------------------------------------------------------------------------------ 一. 写在前面：本篇报告，最终之用方遣药，是张╳╳教授之治法，至於其他的 理论阐发，有署名的是属於前辈耆宿们的指点教诲，未署名的皆 属於我个人的一家之言。我并未引用西医学的知识内容进行探讨 研究，而决定采用纯粹中医为主来进行分析思考，务求详实， 或者未能周全。 二. 基本资料 (Identifying Data)： 　 姓名：潘╳╳ 年龄：4×岁 性别：女 出生日期：45年╳月╳日 职业：国小老师 病历号：975×××× 复诊日期：91年×月××日 身形：身高介於162~172公分之间，体型中等，体重不详，脸型微圆胖。 备注：潘小姐之前曾看过某医学中心西医部、以及该中医部陈╳╳医师、张╳╳医师 ，现暂由陈╳╳医师转至教学诊，由中国某中医药大学张╳╳教授初诊。 三. 主 诉 (Chief Complaint)： 1. 眼睛乾，口乾，持续四、五年，起床时尤其严重。 2. 大约自去年夏天开始，洗过热水澡之後，全身会发痒，如小针刺一般 ，主在上半身，四肢与头部则较不明显。潘小姐後因惧之，而於夏日改 用凉水洗澡，症状可缓解，但冬天仍延用热水洗澡。 四. 现在病史 (Present Illness)： 1.有hemorrhoid，属外痔。 2.有鼻子过敏，早上鼻子会痒、流鼻水，遇灰尘则发作。有家族病史。 3.母亲有僵直性脊椎炎，潘小姐自己的检验报告尚未出来。 　　　　　　　4.某位眼科西医师、於某时，诊断为「乾眼症」。 5.曾做唾腺核子摄影，唾腺结构正常。 五. 过去病史 (Past History)： 1.曾做过外痔手术（非直接切除之法，而是属於包围而令其坏死之类的 手术）。 六. 望诊： 1.面色极度晦暗，唇色亦呈暗棕黑色，眼下瘀青。(张╳╳教授诊断) 2.指甲表皮有脱落迹象，主见於左、右手食、中指甲前缘的表皮，脱落 部分呈现白色，与周遭的淡粉红相对比。 3.皮肤乾燥。 4.我认为舌体淡胖，淡红舌，有齿痕。张发荣教授则认为舌象不典型， 无详述。 七. 闻诊： 1.身上无特殊气味。 2.语声低而气力偏弱。 八. 问诊： 1.尿色深如茶。没有尿道灼热。 2.眼睛乾，早起眼睛的分泌物是黄色的，口乾，持续四、五年，起床时 尤其严重。 3.大约自去年夏天开始，洗过热水澡之後，全身会发痒，如小针刺一般 ，主在上半身，四肢与头部则较不明显。後因惧之，而於夏日改用凉 水洗澡，可缓解，冬天仍延用热水洗澡。 4.喝水多则小便多，故现已改为少量频饮。我尝试问潘小姐，喝水多久 後会去小便，但她无法确实回忆。 5.阴道分泌物量多，有时有些黄。 6.月经周期正常，但是一次会拖上十多天才排经结束。月经期间肚子不 痛。初期3~4天，色深黑，量少，点滴而出。中期2~3天，色鲜红如亮 红墨水色，量多。末期淡褐色作结，量亦少，点滴而出。 7.上一次月经结束时间，不详。 8.乳房胀硬，经期时尤甚。 9.刷牙时用牙线剔牙时，偶尔会流血，不会痛，不浮肿。 10.时有头痛，头晕。头晕之象，不会有旋转感，类似於空痛，出自巅顶 内，一闪即逝。 11.恶风，怕冷。 12.喉中时常有痰，但不需使力作咳，只要咽头略使点力则痰渐可出。 13.愈来愈健忘。初期喜忘人言，近期连自己所说的话亦易忘记，例如本 来预订好今天下午要来看诊，但是直到今天中午，潘小姐才猛然想起 。 14.自觉脚後跟会紧。 15.大便初段较硬些；後段则细，而且水冲之则散。每日早起皆上一次大 号。 16.每日上、下班皆骑脚踏车去学校教课，约各10~15分钟。精神上的压力 普通。 17.食慾可。若喝茶或咖啡则会失眠。喜饮冷。不会易饿。 18.昔日曾服用科学中药处方（方药剂量如後），有加重耳鸣与乾眼，持 续约六周，停剂後则止。同期间，西药始终未曾间断服用。 蝉蜕　0.5克 丹皮 0.5克 一贯煎 1.5克 龙胆泻肝汤 1.5克 知柏地黄丸 1.5克 每日四次(Q.I.D.) 19.胸闷(潘小姐平时偶尔自己会觉得，深呼吸以後会比较舒服)。压力大时 易胸闷，脾气以前不佳。 20.睡起腰背不痛；自觉腰背不会冰冷；不会自汗；不会五心烦热；不会 　盗汗；不会失眠；不会心烦；不会心悸；不会多梦；不会腰酸；不会 耳鸣；不会脚软；不会腹胀；不会腹泻；不会吐酸水；不会四肢困重 。 九. 切诊： 1. 切脉：弦滑脉（张╳╳教授如是说）。 　　　 　2. 按诊：手冷过肘。 十. 理学检查 (Physical Examination)： 未做。 十一. 实验室检查 (Laboratory Examination)： 　　　　　不详。 十二. 整体回顾 (Review of System)： 1.（藏腑辨证）肾虚证： 子、面色、唇色、目下色（黑色主肾本脏之病）。 丑、脚後跟紧之症。（脚後跟主为肌腱韧带与骨头，肾主骨，且足太 阳、足少阴经皆过足跟，故肾病则现此症。其中，肝肾同属下焦 ，若按传统中医辨证，「实证责之於肝，虚证责之於肾」，故肾 病主指「肾虚证」，而不论「肾实证」。） 寅、头痛、头晕症。（肾虚证居下焦，故上、中焦之精微阳气奋起而 救下，反不济於上、不呈於头目清窍，故肾虚之头痛是以「头脑 空痛」为主，而且属於慢性头痛。潘小姐之头痛状况是「一闪即 逝」，可知其肾虚主为阳虚为主，盖肾阴虚之头痛应为「头痛绵 绵」；阳虚而无力推动精微上盛，但阳性主动、主散、主升，故 知「升则不痛」、「不升则痛」，故其痛为「一闪即逝」。） 卯、健忘症。（此为前项症候之继续发展，肇因於脑髓失去正常濡养 ，病程日久而成健忘症。） 2.（藏腑辨证）肾阳虚证；（三焦辨证）下焦虚寒证： 子、口、眼乾燥症（肾主水，体现在「司开、合」之功能。浊津不得 正常输布排除，故四处泛溢，而又因为不具濡养功能，以致於口 、眼乾燥）。 丑、我所诊断之舌象（浊津上行而壅滞於舌体，故舌胖；浊津如死水 一滩，故舌体随口腔环境而变形，而有齿痕）。 寅、月经经期不利（肾阳虚不能温养胞宫，冲任下焦虚寒，故无力行 经，故潘小姐之经期「来迟去缓」。又其中期行经量多色鲜红， 亦可知潘小姐之肝肾精血并不重虚【严重亏虚】，盖精血重虚则 经血量必不多，若量反多之重亏精血者【本已精血亏虚，再度亡 血失精，则双重亏虚】则必再伴有严重耳鸣、头痛绵绵等精血不 得上盛之症【肾精血虚之头痛应比肾阳虚之头痛，具有疼痛延续 时间长之特点】，故知潘小姐之肝肾精血并不严重亏虚）。此外 ，此种症状亦可能属於「更年期」的表现之一。 卯、喉中痰症。（浊津上行而壅滞气道，阳虚本性故痰质清稀，易於 咯出或不需咯即出）。 辰、饮水一斗，小便亦一斗之症。（肾阳虚不能正常化气行水，故正 常津液与浊津俱下，饮水多则小便多）。 巳、经期时之乳房胀硬症。（下焦归肝肾，肝肾虚寒，又适逢月经来 潮之大失血。肝为刚脏，体阴而用阳，故阴血骤损而肝阳沿肝经 上亢【经络辨证】【经络主表，与脏腑之主里不同，肝阳亢浮於 表，此乃虚性上亢，部位表浅、局限、短暂，无法亢於里而现全 身症候，诸如两颧潮红，汗出面赤等，或者横逆犯脾胃而见脘闷 、腹胀、纳少等症】，故乳房胀硬，且吾人可推断其症系以乳头 周围为主，盖为肝经之所过也。） 午、牙龈出血症。（肾主骨，齿为骨之余。肾阳虚不能固摄津血，故 泛浮於体表，易於出血，且不红不肿，故非胃火之牙痛实证。再 者，可以观其牙齿是否松浮或动摇，以辨其虚证之浅深久长。） 未、阴道分泌物量多之症。（浊津下行，自孔窍而出。） 申、手冷过肘。（肾阳虚不能温煦，故手冷过肘。然而，最标准之判 断法，应为足冷过膝，盖双手曝露於外，易受「风邪」或「冷气 」或「肩背重物」之影响而致「气血运行不利」或「寒气郁表」 ，变数较多，准确度不高。当时医院冷气颇冷，而潘小姐恰又 着足量衣物。至於腿足则因常着衣裤，且髋关节与膝关节甚厚而 不易阻碍气血运行或被外界所影响，若足冷过膝则几乎可以确诊 为肾阳虚证。但因为潘小姐就诊当时不方便，故未作此一检查） 。 3.（三焦辨证）中焦虚寒证： 子、大便初硬後软之症。（中焦虚寒不能正常运化，故初段食榖精微 得化、糟粕得出而硬，後段则精微糟粕不分而俱下，故便软而易 散。由此亦可推断，其粪质应松软且漂浮於水上。但是，潘小姐 之食欲可，不会腹胀，可知中焦虚寒非主证，主证应是下焦虚寒 。） 4.（气血津液辨证）气虚证： 子、语声低弱症（宗气不足，走息道、司呼吸不利）。 丑、胸闷。（宗气不足，贯心脉、行气血无力）。 寅、恶风、怕冷之症。（卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司 开合者也。卫从手太阴出，故卫出上焦，由此症候，故知上焦虚 寒，卫气虚。） 5.（气血津液辨证）精血亏虚证；（藏腑辨证）肝血不足证： 子、指甲表皮脱落症。（肝主爪甲，精血属有形之物，故知肝血不足 ）。 丑、皮肤乾燥。（精血亏虚，不能濡养体表）。 6.（六淫辨证）风邪郁表证： 子、洗过澡後之发痒症。（风邪郁於肌表，再遇热水而两阳相搏，风 与卫气相互搏结，故於皮肤之中、分肉之间、四处走窜，而致发 痒。因此我们亦可展开思考，潘小姐很可能不仅洗热水会发痒， 衣服穿多、天气稍热…等，亦可致痒）。 7. 排除证候： 子、（八网辨证）阴虚证：无盗汗，无五心烦热，无失眠，无多梦。 丑、（八网辨证）表证（外感证）：无浮脉。 寅、（六淫辨证）湿邪袭表证：不会四肢困重。 卯、（气血津液辨证）气滞、血瘀证：行经期间不会疼痛。 辰、（藏腑辨证）心气血阴阳虚证：无心烦，无心悸。 巳、（藏腑辨证）肺气虚不固表证：无自汗。 午、（藏腑辨证）胃强脾弱证：不会易饿。 未、（藏腑辨证）脾强胃弱证：食慾可。 申、（藏腑辨证）胃热证：不会吐酸水。 酉、（三焦辨证）下焦热证：没有尿道灼热。 戍、（三焦辨证）中焦气滞、气陷：不会腹胀。 亥、潘小姐虽云其「不会腹泻」，但是其大便初硬後软，实为「广义 腹泻」之一种表现。临床上，腹泻病因须辨「虚、实、寒、热」 ，故知潘小姐应属中、下焦虚寒之腹泻。 8. 难以明确归类、分析之症：（期待高人、先进、後学之指点） 子、尿色（深如茶）。（我尝试分析如後） 丑、眼分泌物之色（黄色）。（我尝试分析如後） 寅、口眼乾燥之加重因素（起床尤甚）。 卯、阴道分泌物之色（有时有些黄）。（我尝试分析如後） 辰、月经初期色深黑，末期淡褐色。 巳、腰背不痛、不冷、不酸、不软（似与肾虚之证候相互矛盾）。 午、喝茶或咖啡则失眠之症，压力大时易胸闷，脾气以前不佳。（如 何用此判断潘小姐之体质偏性，如何以中医的各种辨证方法去归 类分析，是我不了解之处。） 未、何以昔日服用科学中药，而加重其耳鸣与乾眼症？ 申、脉象（弦滑脉）。 十三. 诊断：肾阳虚证为主，兼有肝肾精血不足之证，风邪郁表证。 1.肾阳虚证之表现，比肝肾精血不足之表现重，故前者为主证。 2.阳虚为气虚之发展结果，故将气虚证候归入为肾阳虚之证候内。 3.下焦蕴涵有元阴、元阳，可视为三焦阴阳之本，故可将中焦虚寒证归 入为下焦虚寒之发展结果，以治下焦为主，下焦既得温，又不忘乎固 护中焦，则诸证悉癒。 十四. 治法：温肾纳气，提壶揭盖。 　　　讨论： 1.纵观潘小姐之前所接受的治疗方式，滋阴养血一类的方药已用得比较 多了（例如：一贯煎…等），故改温肾阳以为治。（张╳╳教授如是 说） 2.风邪郁表证，使表里气机升降失常，亦可连带影响人体内部气机升降 失常，此病易治，但是影响层面广，故应与「肾阳虚证」并重看待， 双管齐下。但不可过用发表之剂，阳虚者、表亦虚，发表峻猛则伤正 ，应该「以通为用」、「中病即止」。 3.提壶揭盖法的理论，实是张╳╳教授在上我们中医内科学时所提到的 　　　　　　　　理论，但是他并未阐述得十分详细，我觉得与这个病人的病情及治法 　　　　　　　　有相符之处，所以推论可能是张教授本次用药的心法之一，并尝试申 　　　　　　　　论於後。 十五. 治法禁忌： 1.男子以精为先天，女子以血为本，且潘小姐已将入更年期，倘若骤用 右归丸一类纯补肾阳之品，恐有加速耗伤阴血之可能，反致变症、坏 症。 2.「胸闷」一症，提示我们：不可过用发表之药，恐伤耗中气反加重胸 闷。 十六. 处方：（张╳╳教授之处方） 科学中药 每日三次(T.I.D.) 口服(P.O.) 饭後(P.C.)　服用一周 　　　　　 　金匮肾气丸 3.0克 苍耳子 1.5克 辛夷 1.5克 　　　讨论： 1.金匮肾气丸，桂附之量仅占全方之7%左右，寓有「水中生火」、「阴 中求阳」、「少火生气」之意。张景岳之「善补阳者，当於阴中求阳 」，此之谓也。 2.苍耳子解表之力甚弱，善通鼻窍以除鼻塞，性温燥可止浊涕，并止痛 以缓解前额及鼻内胀痛，对於鼻渊鼻塞、浊涕不止、难辨香臭、前额 昏痛之证，一药数效，标本兼治，可内服亦可外用，为古今治疗鼻渊 之要药，唯其有小毒，不可过剂，故再佐以辛夷，其性味辛温，外能 袪除风寒邪气，内能升达肺胃清气，善通鼻窍，亦为治鼻渊、鼻塞流 涕之要药，唯其有毛，易刺激咽喉，若用饮片入汤剂，宜用纱布包煎 。（摘录自张廷模主编，中药学，中国中医药出版社，2001年3月第1 版第2次印刷） 3.潘小姐之风邪郁表证，其实不仅仅体现在「洗澡发痒症」上。人体是 一个有机之整体，人与自然环境亦是有机之整体，前法之温肾阳以治 下焦、补精血以充其形（张景岳：形体之本在精血。熟地以至静之性 ，以至甘至厚之味，实精血形质中第一品纯厚之药），此固为治本之 法；然而，其风邪郁表亦很可能是「恶风」、「怕冷」的病因之一， 外有「人体气机出入失调」，内部反应在「人体气机升降失调」（例 如：胸闷。）这一方面之病变。朱丹溪之「气有余，便是火」，戴思 恭发挥为「气之与火，一理而已，动静之变，反化为二」、「扞卫冲 和不息之谓气，扰乱妄动变常之谓火」。因此，气机壅塞下焦，亦可 见虚热之象，诸如尿色深如茶，阴道分泌物有些黄等，而她皮肤乾燥 ，亦可因「人体气机出入失调」，而致津液敷布不利所致。 十七. 医嘱： 1.潘小姐不宜饮冷，宜改为温饮或热饮。（我不能确定潘小姐初诊时有 否承认自己喜欢饮冷。会诊的潘╳╳同学回忆：潘小姐说自己不喝冰 的东西；我的印象是：潘小姐喜欢喝冷的。） 2.宜忌口，凡属寒性之食物皆须减量服用。其中，如螃蟹、西瓜等大寒 之品必忌；绿豆、空心菜、白萝卜等利水作用强之食物，在服用中药 期间宜忌口。医师用药占一半效果，病人自己保养身体也占一半效果 ，双管齐下，病才可癒。 3.潘小姐之病属慢性病，疗程较长，需有心理准备。张教授认为，在治 法上需「走一步，看一步」；另外，某中医药大学宋╳教授则认为 ：「慢性病之治疗『不是在搞维修』、『是在搞建设』，且『调治调 治，边调边治』」。 十八. 2002/8/23复诊（已服用药物约一周）： 1. 症状改善： A. 潘小姐自述，初诊傍晚服用一剂，睡前小便就发现尿色变淡，像是 稻草的淡黄色。 B. 服用数剂後，洗完澡後皮肤就不痒了。 C. 现在晨起眼睛的分泌物减少，颜色转透明。 D. 鼻子有比以前好，鼻水几乎已止住。 E. 白带仍有点黄，量比较少一些。 F. 平时几乎没有痰（除了晨起以外）。 G. 潘小姐自己觉得有变得比较不怕冷。 2. 其他症状： 甲. 变症： A. 晨起口更乾。 B. 粪便偏硬些，每天的量少一些。 C. 上完厕所後，仍会有便意，感觉解不乾净。 D. 晨起时有痰难咯。 乙. 新症： A. 偶尔会觉得胃脘闷闷的。 B. 略有心悸，但跳不快。 C. 尿不多即想上，而且持续易有尿意。 3. 其他因素： A. 已经两周未服用西药（奎宁）。 B. 实验室检查：HLA-B27 negative ,几乎可排除僵直性脊椎炎。 4. 舌诊：舌质淡，有齿痕。 5. 诊断：肾阳虚症。 6. 治法：潘小姐的症状已有明显改善，显示温肾化气之法已奏效。而潘 小姐的面色仍偏晦暗，改善不大，同时又没有其他严重变症， 故不宜轻易换方。（张╳╳教授如是说） 讨论： 甲、潘小姐只服一剂，而尿色变淡，可见得我前面的推论应属正确 。其之前尿色深如茶，应是「人体气机升降失调」之缘故。何 解？若为「人体气机升降失调」所致，则此应属气分病变，易 治而速效；若为藏腑病变所致，则病深难癒，疗程应较长，不 太可能一剂见效。 乙、故知，前方中「苍耳子」、「辛夷」之运用，实为「提壶揭盖 法」之体现，但又同中有异。何谓「提壶揭盖法」？锅中有热 水一壶，加入冰块若还不能使水冷却，则打开锅盖，则水冷却 更快速；潘小姐之热象，并非有实热积於体内，而实属「气郁 发热」，但是潘小姐又属下焦阳虚为本，所以不见整体热象（ 例如：身热，汗出、皮肤热，心烦，口渴，面赤，舌红，脉数 等），而只见於人体九窍。再补充「提壶揭盖法」的第二体现 ，锅中有水一壶，直接提起来，往往水不易倒出来，滞涩难出 ，还以为锅中有什麽东西堵住一般，故打开锅盖，则水可出， 且通畅无碍。人体九窍，乃双眼、双耳、双鼻孔、嘴、前後二 阴。潘小姐初诊时，眼睛分泌物色黄、眼乾、口乾、喜饮冷、 小便色如茶、白带量多而有时色黄，这些皆属於「九窍之病变 」，看似热象本质，正如以为锅中有什麽东西、实邪一般，如 果真是实邪、或是藏腑之病证，病根已深，如何可能只凭科学 中药、金匮肾气丸、苍耳子、辛夷这麽平淡的组合而一周见效 ，甚至许多症状是在潘小姐仅服几剂即见效！故知，潘小姐复 诊时，小便色变淡、白带量减少、眼睛分泌物减少、色转透明 、鼻水几乎止住等「九窍病变好转」，实为「提壶揭盖法」 之效果。「壶嘴」与「壶盖」，皆属明显之孔窍，恰如人体之 九窍一般；至於人体八万四千毛孔，恰如壶体本身结构上之缝 隙一般，例如在烧开水时，虽不能明确肉眼看见壶体本身有裂 隙，但是若以手掌去感应，虽与壶体本身隔着一小段距离，但 是除了热感之外，亦可以感觉有着气体一类之物质从中透出， 直扑手掌本身。故用苍耳子、辛夷等去通鼻窍、兼以微微发表 ，不啻是「揭盖」，亦是「疏通壶体本身」，而非以「冰水」 之辈强要「冷却壶体」，反而会使壶体表面因热胀冷缩而变得 更为致密，故选用辛温解表药中发表力弱的苍耳子、辛夷去当 此大任，而非以其他平性、或温性药为之，且务使全方之性偏 温以为治。同时，潘小姐之「里虚寒主证」亦得以从「九窍病 变」中逐渐浮现出来，例如：眼分泌物色转透明、小便色淡、 尿不多即想上、尿意频繁、白带黄色变淡等。由此亦可知，初 诊时相对於诸多热象而采用温热药、辛散发表药，实属「反 治法」之体现。内经：「反治何谓？热因热用，寒因寒用，塞 因塞用，通因通用。必伏其所主，而先其所因，其始则同，其 终则异，可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已」，此之 谓也。 丙、同时，我们也可以更灵活地看待传统中医学所言之「阳虚则多 兼水液不化证」，所以我们观察潘小姐之其他症状，平时痰量 减少、白带量减少、略有心悸（水饮凌心）、晨起口更乾等症 候，可以知道潘小姐之体质虽属肾阳虚久病（张教授认为，潘 小姐之面色、唇色是最重要的考量，亦是主病），但是水液不 化证并不严重，不需要以温阳利水法为主论治（例如：济生肾 气丸一类方剂）。反过来，我们亦可以推论，潘小姐之所以会 有胃脘闷闷的感觉，主要亦非水饮实邪陷滞中焦所致，而是由 於地黄滋腻碍脾、影响中焦气机升降之故。中焦为升降之枢， 气血生化之源。 丁、若再针对「提壶揭盖法」往後思考，我认为，固然揭盖之後， 锅内之水易出，原本之沸水易冷，但是也会无可避免地使锅内 水量损失更速，这本是自然界的现象，中医学利用这类形象思 维方式，不仅兼顾到人与自然之整体关系，亦常可对於临床运 用思想发挥指导、创新的作用，现在把它使用在这个病例，可 以用以比较清楚地思考潘小姐的其他症状：「晨起口更乾、鼻 水减少、粪便量减少而偏硬」。也因此，暗示了潘小姐未来的 病势转归，应该是由阴转阳、由里达表、由少阴证转向三阳证 ，其中的偏差阶段即是「少阴热化证」。所以，我不太欣赏张 教授的处方（记载如後），我认为现阶段应该使用「补泻兼施 」这一类的治法，例如加点知母、黄柏等「清泻相火」、「兼 以反佐」之药，若有心烦，则可加点黄连。 戊、「少阴热化证」之『热』，并非属於人体正气的一部分，它是 「邪热」，它不仅会使「温补药力」无法逐渐转化为「人体正 气」，反而会使人体内部因为邪热的出现，而使正邪之气交结 、相互搏击，正气更损而邪气终究不除；长此以往，药物疗效 将会走到一个难以突破之瓶颈。这种疾病的治疗方式，我们可 以用「形象思维」去理解它。例如：一个满是肮脏污垢、长久 乏人清洗的锅子，我们欲使它恢复清洁，绝不可能因为只是反 覆使它在清水中浸泡，它就会变得很乾净，我们一定得乖乖地 亲自拿着抹布沾着清洁剂，「一块一块地擦」、「擦一点、留 一点」、「泡一泡、洗一洗」，不厌其烦地慢慢琢磨，如此它 才会恢复乾净。只是不停地用清水浸泡，就好比一直使用温阳 填精之品去治疗潘小姐的病情，长久治疗下来，肮脏的锅子会 稍微乾净一些，污垢表层薄弱的部分可以因为反覆泡水而除去 ，但是污垢底层顽强的部分却会与锅子表面沾黏地愈来愈紧密 ，而且会有一部分污垢因为浸泡作用反而均匀地散布於整个锅 子，它的底部可以再变成顽强的污垢，终至於整个锅子处於难 以完全清洁的窘境。承前所述，用「提壶揭盖法」与「锅子」 来比喻、思考潘小姐的病情，实是「同中有异」，何者？锅子 的结构坚强，可以摆个数十年乃至於数百年而不会毁损，潘小 姐的寿命却不仅难破一百五十岁，而且老化现象会使潘小姐这 个「锅子」愈来愈脆弱，（中医理论思考老年人之体质，认为 是『阴阳同衰』，《灵枢．营卫生会第十八》：「老者之气血 衰，其肌肉枯【阴衰】，气道涩【阴衰】，五藏之气相抟【人 体阳气内争暗斗】，其营气衰少而卫气内伐【阳衰】，故昼不 精，夜不瞑。」『阴阳同衰』者，易於步入『阴阳离决』之境 ，也因此，有许多老年人往往只因一个小小的跌倒【外阳引动 内阳，内外相引】就往生【阴阳离决】），换句话说，潘小姐 年龄愈长，治疗起来也就愈困难，稍微用点力去「清洁这个锅 子」，它就容易破碎散裂（阴阳离决）；若不用力去「清洁这 个锅子」，污垢又难以清除；难以清除的污垢，又容易被「病 家」与「医家」误认为是『潘小姐的体质本性』，结果当其他 外界的污垢一点一点的加上去时、或是其他的污垢尘埃相引而 至之时（同气相求、同类相招），就容易被「病家」与「医家 」所忽略。可以预期，潘小姐将有可能会因此而『不知不觉』 地提早往生。 己、「少阴热化证」中邪热的出现，可能原因是辛散太过之故（苍 耳子，辛夷），邪热若现於九窍则：白带渐变黄色、小便黄色 加深、口渴更重、眼目更乾涩、鼻水减少或变黄、大便量更少 更硬等，若由九窍及於体内（由本来是「提壶倒水」而「壶水 难出」，转而变成壶水温度上升），则可见到诸如伤寒论的少 阴热化证候：心中烦、不得卧，或是其他的内在热象，这是由 「提壶揭盖法」延续的思考结果。 庚、其他有关气机升降理论的内容，张教授推荐我一本书：清，黄 坤载，四圣心源，可惜我尚未能亲自品尝。 7. 处方：（张╳╳教授之处方） 　 　　　　 八味地黄丸 3.0克 淫羊藿 1.5克 白蔻仁 1.5克 (後因无白蔻仁之科学中药粉，故改用砂仁 1.5克) 8. 方义： A. 皮肤发痒症状已消除，故去苍耳子、辛夷。（张╳╳教授如是说） B. 八味地黄丸即是金匮肾气丸，温肾阳剂量不及全方十二分之一，故 加淫羊藿（张╳╳教授如是说）。淫羊藿能温肾阳，尤以壮阳见长 （摘录自张廷模主编，中药学，中国中医药出版社，2001年3月 第1版第2次印刷），佐以八味地黄丸等补益肾精之品，使阳得阴助， 而生化无穷。但是，淫羊藿若未加炼过的羊脂油炙用，则无壮阳起 痿之力（宋╳教授如是说）。 C. 胃脘痞闷很可能是大剂量熟地黄之故（外因），且本有中下两焦虚 寒，故加白蔻仁行气、温中、化湿（砂仁亦可，但是白豆寇之温性 比砂仁弱，药性较平和，能避免全方太过温燥）。 9. 我的一家之言： A. 我以为「巴戟天」比「淫羊藿」更适合。因为前者补肾阳之力温和 ，温而不热，不仅「补其火而不炼其水」，且略具益精作用（张 廷模主编，中药学，中国中医药出版社，2001年3月第1版第2次 印刷）。 B. 我虽然没有能够见到潘小姐下一次复诊，但是我认为，潘小姐很可 能会口渴更重、白带黄色增多、小便黄色加深、眼目更乾涩、鼻水 减少或变黄、大便量更少更硬，若再服用药物更久，则可能导致心 烦不得卧等症，因为砂仁、淫羊藿等温性很可能不亚於苍耳子、辛 夷。最後的转归，我已在「第十八条、第6点、第戊项」中有了详 细的预测。我很希望这只是我自己在「谵语」、「胡说八道」、「 打胡话」，其实自然界这个整体，本来就是十分多种多样的，任何 科学方法，包括中医、西医、西方科学、东方科学等，都只能窥见 自然奥秘的一小部分而已，正如发现「相对论」的爱因思坦也只是 很谦虚的认为「自己只是在科学的大海中捞起一瓢水」。 C. 我试开一方： 　　　 以张教授原方（用白寇仁1.0克，而不是用砂仁）去淫羊藿，改用 巴戟天1.0克，再加知母 1.0克（清火兼具微微滋阴作用）。 D. 张教授认为，科学中药粉的疗效较不可靠，剂量低则几乎无效（他 认为至少用1.5克以上才会有作用），同时，同一处方中的药物种 　　　　　　类愈多则药力会愈分散，亦可能会无效。故我的试开一方显然是 不符合张教授的想法。 --

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