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http://www.puretcm.com/html/modules.php?name=News&file=article&sid=157 醫案是衡量中醫臨床特色與水準的重要砝碼 干祖望 南京中醫藥大學,江蘇 南京 210029 原載于《湖南中醫藥導報》第6卷第9期2000年9月 中醫撰寫的醫案,一如羚羊身上的羚羊角,只有羚羊身上才有羚羊角,沒有羚羊角就 不是羚羊。譬而言之︰醫案,是衡量中醫臨床特色與水準的重要砝碼。 醫案是什麼?《中國醫學大辭典》謂︰“醫生所記治病之成績也”,錯了。你想醫案 寫在治病之前,哪里還能總結呢?《簡明中醫辭典》謂︰“即病案”,但全書中沒有 找到病案這個詞目。中醫本身的書,沒有準確的解釋,反而《漢語大辭典》解釋得十 分扼要明確,謂︰“醫家的處方,前而書寫癥狀、病機、脈象、舌苔和治法,後列藥 名、劑量、炮制法及服用法等,稱為醫案。體現了理法方藥的具體運用。”不過該典 主編羅竹鳳先生畢竟不是中醫,誤把處方也統于醫案之中。但比之《中醫辭典》的言 不達意,畢竟高明得多。現在一般解釋醫案,大多都說“是記載疾病發生、 發展、診療經過及轉歸的醫療記錄,以及病情變化和診治,醫生的思考過程等全部記 錄”。這個疏注,完全是既合時宜而又亂點鴛鴦,既方便聰明而又愚蠢可笑地把西醫 的一套來等同中醫的必然後果。對醫案的解釋,準確地說,是中醫在治病過程中的思 維方法、觀點判斷及為何取用這個治法方藥的公開表白的方法與手段。使病家獲得知 情權,讓旁觀者知道你的思路對或不對,更可反映出醫生的素質水平。 我們首先應該知道中醫與西醫的區別在哪里。有人說“西醫用西藥,中醫用中藥”, “西醫憑生理解剖,中醫憑陰陽五行”,“西醫用听筒,中醫看舌候脈”等等,都是 以相貌取之而不著邊際的泛泛之論。事實上其區別只有一句“一言中的”之話,就是 西醫沒有“證”,所以治療疾病就“見病發藥”;中醫主要不治“病”而治“證”, 所以治病要“辨證論治”。 辨證論治,就是任何一個病,不管補的瀉的、熱的涼的、散的斂的都可取用。反過來 說,任何一味中藥,什麼病都可取用,所以中醫往往“見痰不消痰,出血不止血”而 能使痰消、血止。因為痰和出血都是病而不是“證”,本來就不是中醫治療的對象。 中醫,就憑中醫理論可以在紛繁復雜的許多癥狀中捕捉到“證”,然後憑中醫知識和 思維判斷來選擇治法、處方和用藥。但運用中醫知識和思維的方法(即思路)及判斷 能力都是在中醫師大腦中活動的,誰也看不見,只有用醫案來表述才能公之于眾。所 以中醫處方就是由醫案和處方兩個部分組成的。西醫治病,某病用某法(獨沒有方)、 某藥是固定的,甲醫生如此,乙醫生也如此,甚至全世界西醫都如此。因之西醫處方, 只須處方已足夠。所以醫案這個反映醫生思路、判斷力的表述,西醫不需要它,中醫 卻不能沒有它。 簡而言之,醫案是中醫診治疾病思路歷程的表述,是用來公開中醫臨床者所以取用這 個治療方案的說明書,而絕對不是一個可有可無的裝飾品。正是這種表述,就可反映 出其人其術素質水平的高低和思路方法的正確與否。中醫歷有方脈派,方是處方,脈 是脈案,即醫案。所以,五六十年前有過這樣的選醫諺語︰“找長工看出汗,找郎中 看脈案(即醫案)”。意思是說,出汗多少反映出長工出力多少,脈案水平如何反映 出醫者水平之高低。 所以一份完整的中醫處方,是由醫案和藥方兩個單元組成的。沒有處方,當然不可治 病。但沒有醫案,則處方也無由產生,所以中醫臨床實質上不可能沒有醫案。而一個 真正的中醫都不願成為無醫案的醫者而被世人視為不學無術者。當然,外科、骨傷科、 推拿科、眼科、喉科等以外治為主或將重點放在外治方面的學科,也約定俗成不寫醫 案,僅僅書寫藥味。但也有不少外治臨床家自願書寫醫案,如馬培之的《外科醫案》、 楊清和的《眼科醫案》、陳莘田的外科、喉科醫案等。而一般內科、女科、兒科等以 內服藥為主要治療手段的“方脈派”都寫醫案。 歷史上沒有醫案的處方,不能書寫在正式方箋上,只能寫在橫式的白紙上,而且不能 豎寫而只能橫寫,故沒有醫案的處方俗稱“橫方”,以示不是正規方。藥鋪里也不作 正式方箋來收費,只看成為一個銅板買樟腦、兩個銅板買硼砂、十個銅板買胡椒粉等 類小買賣,所以反而按九折、八折的優惠價來收費。 何時開始書寫醫案,已難稽考,我所讀到的一部最早的醫案是元代羅天益(1220- 1290年)的《羅謙夫治驗案》。之後,明‧汪機(1463-1539年)的《石山醫案》、 孫一奎(1522-1619年)的《孫文垣醫案》、陳岳的《三世醫驗》、盧復的《芷園臆 草存案》、易大良的《易氏醫案》等相繼出現。一到清代,醫案則如雨後春筍般蓬勃 發展,除葉天士(1667-1748年)《臨證指南醫案》、《未刻本葉氏醫案》之外,還 有李用粹(待查)的《歸德堂醫案》、尤怡(?-1749年)的《靜香樓醫案》、吳鞠 通(1738-1820年)的《吳鞠通醫案》、高錦庭(1755-1827年)的《謙益齋外科醫 案》、曹滄洲(1850-1931年)的《曹滄洲醫案》、吳金壽(?)的《三家醫案》、 王旭高(1798-1860年)的《王旭高臨證醫案》、姜成蘭(?)的《龍砂八家醫案》、 王孟英(1808-1868年)的《王氏醫案》、費伯雄(1800-1879年)的《孟河費氏醫 案》、柳寶詒(1842-1901年)的《柳寶詒醫案》、《柳選四家醫案》、馬培之 (1820-1907年)的《馬培之醫案》、余听鴻(1847-1907年)的《余听鴻醫案》等, 都是實用性、可讀性極強的寶貴遺產。至于民國時代的《張聿青醫案》、《大麻金子 久醫案》和《丁甘仁醫案》,更是後來居上的不朽之作。新中國成立之後,這類傳統 的、典型的、中醫原汁原味的醫案不多,筆者讀到的僅為1981年中醫古籍出版社出版 的《虞山墩頭丘陳憩亭醫案》、《顧西疇方案》(即《顧文垣醫案》)、《黃氏紀效 新書》(即《黃堂醫案》)、《楓江陳莘田先生外科臨證》(即《陳莘田醫案》)四 種,但作者都是19世紀清代人物,並非當代作品。北京出版社1990年出版了董建華主 編的《中國現代名中醫醫案精華》,本書內容提要謂︰“網羅名家之廣,選材按注之 精和資料之多,為目前國內所少見。”言之不虛,確實如此。經過十年之後的今天, 國內仍然少見同類之書。再從多次再版,筆者在珠海、深圳、香港、台灣四處已目睹 有多種盜版來看,也可證實此書的真正價值。當然,古代醫案,自有古代的文風,現 代醫案,自有現代的文風,受時代文風影響,現代醫案不可能、也不必要還是“拖辮 子、纏小腳”似古香古色的風格,但現代醫案必須保持古代醫案的精神實質。 各類各種“醫案”的問世,勢必形成一個“醫案族系”,最早約在1931年之前,醫案 在中醫文獻中已獨樹一幟。日本‧丹波元胤(即多紀元胤)編著《醫籍考》卷,把 1804年之前出版的中醫文獻三千幾百種,分為醫經、本草、食治、藏象、診法、明堂 經脈、文論、史傳和運氣九個門類,其中搜集醫案19種,但凡1804年以後的文獻,即 付闕如,故清代許多優秀醫案均未載入。 中國燻香摘艷、倚馬雕龍的文學文化,博大精深,是全世界罕有的優秀民族文化遺產。 其文章體裁之多,琳瑯滿目。《詞林典腋》分為經、史、子、文四大綱類。其中還有︰ 經、文、詩、賦、詞、聯、歌、曲、謠、詠、銘、頌、鑒、訓、訣、語、說、論、諺、 譜、書、扎、柬、冊、表、狀、契、評、議、記、詔、識、序、跋、奏、諜、牘、案、 諭、批、按、疏、誥、憑、誄、訃、榜等50種以上各具特色和作用的體裁。但可惜的 是醫案這個文中明珠,卻沒有列入。其實精品的醫案,可讀性十分突出,例如喻嘉言 (1582-1682年)《寓意草》里的幾節醫案,以及張聿青、金子久、丁甘仁等醫案中 的名篇,其醫理之融會貫通,思維之活躍,處方之嚴謹,用藥之恰當,真令人拍案叫 絕。所以醫案應列入中國傳統文化精品之中,它實在是一顆蛇餃鮫泣、驪頷蚌眙的夜 光寶珠。 現代中醫近50年來基本沒有寫醫案,這勢必導致中醫臨床學術的衰退。如恢復寫醫案, 必有助于中醫振興。近20年來中醫振興工作也做了不少,可是收效極微。我看多年來 由國家級到基層的振興會議開了許多次,宣傳、論文、計劃的文件不止“五車之富”, 但獨獨忘掉了“醫案”這個體現中醫臨床特色和水平的問題。 今天,我提出中醫臨床學術之衰退,責之于不寫醫案,也許語出驚人,但你平心靜氣 地思索一下,也許會認同,這是平常之理,真實之事。回為沒有醫案,誰都可以胡亂 地瞎寫幾味吃不死人的草藥。聰明一些的人不是中醫也可以在藥性字典上抄幾味藥即 可,而且保證沒有錯。因之誰也不必用功鑽研業務,而且也不需要什麼理法方藥,辨 證論治,中醫界的南郭先生們大可以得過且過地混下去了,中醫臨床學術水平怎能不 下降?只有逼寫醫案,使你不得不鑽研中醫理論和診療技術,才能真正發揚中醫學術。 中醫界高層領導決策是正確的,因之已明文下達,要求在住院病歷中必須寫出中醫名 稱及中醫病理機制。但“上有政策,下有對策”,絕大多數的臨床醫生都在講義上對 號入座地找出病名,然後照錄恭抄,表面上十分得體,而實質上是自欺欺人。 其實中醫病人主要在門診,因此,門診必須寫醫案。當然有人會提出不同看法︰要在 門診上書寫醫案是辦不到的。因為有時每4小時需應付30~50號病人,一寫醫案則至多 l小時3~5號。其實提這個意見者首先就錯了。因為要振興中醫,應首重醫療水平和醫 療質量,而不是數量。也有的說“這樣高要求,誰能具有這套本領”?此言更差也! 你沒有本領,就不應該當中醫。 我呼吁︰中醫要再實行書寫醫案。這樣凡不學無術靠騙人的冒牌中醫,就無法混跡于 中醫隊伍之中了。懶惰者,逼迫你走上勤奮之路;優秀者,更可脫穎而出。中醫學術、 醫療水平也勢所必然地大大提高。 --



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