http://www.puretcm.com/html/modules.php?name=News&file=article&sid=157 医案是衡量中医临床特色与水准的重要砝码 干祖望 南京中医药大学，江苏 南京 210029 原载于《湖南中医药导报》第6卷第9期2000年9月 中医撰写的医案，一如羚羊身上的羚羊角，只有羚羊身上才有羚羊角，没有羚羊角就 不是羚羊。譬而言之︰医案，是衡量中医临床特色与水准的重要砝码。 医案是什麽？《中国医学大辞典》谓︰“医生所记治病之成绩也”，错了。你想医案 写在治病之前，哪里还能总结呢？《简明中医辞典》谓︰“即病案”，但全书中没有 找到病案这个词目。中医本身的书，没有准确的解释，反而《汉语大辞典》解释得十 分扼要明确，谓︰“医家的处方，前而书写症状、病机、脉象、舌苔和治法，後列药 名、剂量、炮制法及服用法等，称为医案。体现了理法方药的具体运用。”不过该典 主编罗竹凤先生毕竟不是中医，误把处方也统于医案之中。但比之《中医辞典》的言 不达意，毕竟高明得多。现在一般解释医案，大多都说“是记载疾病发生、 发展、诊疗经过及转归的医疗记录，以及病情变化和诊治，医生的思考过程等全部记 录”。这个疏注，完全是既合时宜而又乱点鸳鸯，既方便聪明而又愚蠢可笑地把西医 的一套来等同中医的必然後果。对医案的解释，准确地说，是中医在治病过程中的思 维方法、观点判断及为何取用这个治法方药的公开表白的方法与手段。使病家获得知 情权，让旁观者知道你的思路对或不对，更可反映出医生的素质水平。 我们首先应该知道中医与西医的区别在哪里。有人说“西医用西药，中医用中药”， “西医凭生理解剖，中医凭阴阳五行”，“西医用听筒，中医看舌候脉”等等，都是 以相貌取之而不着边际的泛泛之论。事实上其区别只有一句“一言中的”之话，就是 西医没有“证”，所以治疗疾病就“见病发药”；中医主要不治“病”而治“证”， 所以治病要“辨证论治”。 辨证论治，就是任何一个病，不管补的泻的、热的凉的、散的敛的都可取用。反过来 说，任何一味中药，什麽病都可取用，所以中医往往“见痰不消痰，出血不止血”而 能使痰消、血止。因为痰和出血都是病而不是“证”，本来就不是中医治疗的对象。 中医，就凭中医理论可以在纷繁复杂的许多症状中捕捉到“证”，然後凭中医知识和 思维判断来选择治法、处方和用药。但运用中医知识和思维的方法（即思路）及判断 能力都是在中医师大脑中活动的，谁也看不见，只有用医案来表述才能公之于众。所 以中医处方就是由医案和处方两个部分组成的。西医治病，某病用某法（独没有方）、 某药是固定的，甲医生如此，乙医生也如此，甚至全世界西医都如此。因之西医处方， 只须处方已足够。所以医案这个反映医生思路、判断力的表述，西医不需要它，中医 却不能没有它。 简而言之，医案是中医诊治疾病思路历程的表述，是用来公开中医临床者所以取用这 个治疗方案的说明书，而绝对不是一个可有可无的装饰品。正是这种表述，就可反映 出其人其术素质水平的高低和思路方法的正确与否。中医历有方脉派，方是处方，脉 是脉案，即医案。所以，五六十年前有过这样的选医谚语︰“找长工看出汗，找郎中 看脉案（即医案）”。意思是说，出汗多少反映出长工出力多少，脉案水平如何反映 出医者水平之高低。 所以一份完整的中医处方，是由医案和药方两个单元组成的。没有处方，当然不可治 病。但没有医案，则处方也无由产生，所以中医临床实质上不可能没有医案。而一个 真正的中医都不愿成为无医案的医者而被世人视为不学无术者。当然，外科、骨伤科、 推拿科、眼科、喉科等以外治为主或将重点放在外治方面的学科，也约定俗成不写医 案，仅仅书写药味。但也有不少外治临床家自愿书写医案，如马培之的《外科医案》、 杨清和的《眼科医案》、陈莘田的外科、喉科医案等。而一般内科、女科、儿科等以 内服药为主要治疗手段的“方脉派”都写医案。 历史上没有医案的处方，不能书写在正式方笺上，只能写在横式的白纸上，而且不能 竖写而只能横写，故没有医案的处方俗称“横方”，以示不是正规方。药铺里也不作 正式方笺来收费，只看成为一个铜板买樟脑、两个铜板买硼砂、十个铜板买胡椒粉等 类小买卖，所以反而按九折、八折的优惠价来收费。 何时开始书写医案，已难稽考，我所读到的一部最早的医案是元代罗天益（1220－ 1290年）的《罗谦夫治验案》。之後，明‧汪机（1463－1539年）的《石山医案》、 孙一奎（1522－1619年）的《孙文垣医案》、陈岳的《三世医验》、卢复的《芷园臆 草存案》、易大良的《易氏医案》等相继出现。一到清代，医案则如雨後春笋般蓬勃 发展，除叶天士（1667－1748年）《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》之外，还 有李用粹（待查）的《归德堂医案》、尤怡（？－1749年）的《静香楼医案》、吴鞠 通（1738－1820年）的《吴鞠通医案》、高锦庭（1755－1827年）的《谦益斋外科医 案》、曹沧洲（1850－1931年）的《曹沧洲医案》、吴金寿（？）的《三家医案》、 王旭高（1798－1860年）的《王旭高临证医案》、姜成兰（？）的《龙砂八家医案》、 王孟英（1808－1868年）的《王氏医案》、费伯雄（1800－1879年）的《孟河费氏医 案》、柳宝诒（1842－1901年）的《柳宝诒医案》、《柳选四家医案》、马培之 （1820－1907年）的《马培之医案》、余听鸿（1847－1907年）的《余听鸿医案》等， 都是实用性、可读性极强的宝贵遗产。至于民国时代的《张聿青医案》、《大麻金子 久医案》和《丁甘仁医案》，更是後来居上的不朽之作。新中国成立之後，这类传统 的、典型的、中医原汁原味的医案不多，笔者读到的仅为1981年中医古籍出版社出版 的《虞山墩头丘陈憩亭医案》、《顾西畴方案》（即《顾文垣医案》）、《黄氏纪效 新书》（即《黄堂医案》）、《枫江陈莘田先生外科临证》（即《陈莘田医案》）四 种，但作者都是19世纪清代人物，并非当代作品。北京出版社1990年出版了董建华主 编的《中国现代名中医医案精华》，本书内容提要谓︰“网罗名家之广，选材按注之 精和资料之多，为目前国内所少见。”言之不虚，确实如此。经过十年之後的今天， 国内仍然少见同类之书。再从多次再版，笔者在珠海、深圳、香港、台湾四处已目睹 有多种盗版来看，也可证实此书的真正价值。当然，古代医案，自有古代的文风，现 代医案，自有现代的文风，受时代文风影响，现代医案不可能、也不必要还是“拖辫 子、缠小脚”似古香古色的风格，但现代医案必须保持古代医案的精神实质。 各类各种“医案”的问世，势必形成一个“医案族系”，最早约在1931年之前，医案 在中医文献中已独树一帜。日本‧丹波元胤（即多纪元胤）编着《医籍考》卷，把 1804年之前出版的中医文献三千几百种，分为医经、本草、食治、藏象、诊法、明堂 经脉、文论、史传和运气九个门类，其中搜集医案19种，但凡1804年以後的文献，即 付阙如，故清代许多优秀医案均未载入。 中国燻香摘艳、倚马雕龙的文学文化，博大精深，是全世界罕有的优秀民族文化遗产。 其文章体裁之多，琳琅满目。《词林典腋》分为经、史、子、文四大纲类。其中还有︰ 经、文、诗、赋、词、联、歌、曲、谣、咏、铭、颂、鉴、训、诀、语、说、论、谚、 谱、书、扎、柬、册、表、状、契、评、议、记、诏、识、序、跋、奏、谍、牍、案、 谕、批、按、疏、诰、凭、诔、讣、榜等50种以上各具特色和作用的体裁。但可惜的 是医案这个文中明珠，却没有列入。其实精品的医案，可读性十分突出，例如喻嘉言 （1582－1682年）《寓意草》里的几节医案，以及张聿青、金子久、丁甘仁等医案中 的名篇，其医理之融会贯通，思维之活跃，处方之严谨，用药之恰当，真令人拍案叫 绝。所以医案应列入中国传统文化精品之中，它实在是一颗蛇饺鲛泣、骊颔蚌眙的夜 光宝珠。 现代中医近50年来基本没有写医案，这势必导致中医临床学术的衰退。如恢复写医案， 必有助于中医振兴。近20年来中医振兴工作也做了不少，可是收效极微。我看多年来 由国家级到基层的振兴会议开了许多次，宣传、论文、计划的文件不止“五车之富”， 但独独忘掉了“医案”这个体现中医临床特色和水平的问题。 今天，我提出中医临床学术之衰退，责之于不写医案，也许语出惊人，但你平心静气 地思索一下，也许会认同，这是平常之理，真实之事。回为没有医案，谁都可以胡乱 地瞎写几味吃不死人的草药。聪明一些的人不是中医也可以在药性字典上抄几味药即 可，而且保证没有错。因之谁也不必用功钻研业务，而且也不需要什麽理法方药，辨 证论治，中医界的南郭先生们大可以得过且过地混下去了，中医临床学术水平怎能不 下降？只有逼写医案，使你不得不钻研中医理论和诊疗技术，才能真正发扬中医学术。 中医界高层领导决策是正确的，因之已明文下达，要求在住院病历中必须写出中医名 称及中医病理机制。但“上有政策，下有对策”，绝大多数的临床医生都在讲义上对 号入座地找出病名，然後照录恭抄，表面上十分得体，而实质上是自欺欺人。 其实中医病人主要在门诊，因此，门诊必须写医案。当然有人会提出不同看法︰要在 门诊上书写医案是办不到的。因为有时每4小时需应付30～50号病人，一写医案则至多 l小时3～5号。其实提这个意见者首先就错了。因为要振兴中医，应首重医疗水平和医 疗质量，而不是数量。也有的说“这样高要求，谁能具有这套本领”？此言更差也！ 你没有本领，就不应该当中医。 我呼吁︰中医要再实行书写医案。这样凡不学无术靠骗人的冒牌中医，就无法混迹于 中医队伍之中了。懒惰者，逼迫你走上勤奋之路；优秀者，更可脱颖而出。中医学术、 医疗水平也势所必然地大大提高。 --

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