W2-2共筆後面P.39考古42.： 42. 病人突然發生劇烈頭痛，隨即神智不清，數十分鐘後清醒過來，但病人有持續性頭痛 和嘔吐，理學檢查發現病人頸部僵硬，最可能的診斷為 (A)腦膜炎meningitis(B)腦腫瘤brain tumor (C)顛癇epilepsy(D)腦動脈瘤破裂 aneurysm rupture 原本答案給(A)(D)，但後來根據 CECIL基礎內科學 4/e 的P.871對於"動脈瘤破裂和蜘蛛 膜下腔出血的臨床表現"的描述： "通常最開始的症狀是突然間極度的頭痛，有時緊接著短暫昏厥，這是因為神經性(中略) .....較大量的出血在蜘蛛膜下腔會引起更嚴重且持續性的頭痛(中略).....如果一開始發 作時就有頸部僵硬，表示可能是發生在後窩的大量出血(中略).....可能因為血流入腦部或 進入腦室而造成意識昏迷(下略)...." 而 圖解神經醫學及神經外科學 fourth ed. 的P.273關於"蛛網膜下腔出血"也有說明： "通常會有一個突然發作且很嚴重的頭痛。暫時性或較長時間的意識喪失或癲癇發作可能 會立即出現。噁心及嘔吐是常見的症狀(中略).....出血後3-12小時才會出現腦膜炎症 (meningism)的徵候。檢查中，將病人頸部向前彎屈時，會發現頸部有僵直的現象(下略)" PS：值得注意的是 蜘蛛膜下腔出血最常見的病因即為大腦動脈瘤破裂(70%-75%) 至於在CECIL基礎內科學4/e的P.684 & 686也有關於腦膜炎的臨床表現敘述： P.684--細菌性腦膜炎： "...病人會有發燒、頭痛、嗜睡、意識混亂、躁動，以及脖子僵硬等症狀。其發病的形 式主要有三種大約25%的病例是以猛爆性疾病的方式突然開始.....而比較常見的，是以腦 膜炎的症狀進行1至7天。最後一種，腦膜炎可能是在上呼吸道疾病開始1至3週之後又再產 生的...." P.686--病毒性腦膜炎： "其症狀是以急性發作的頭痛，發燒，以及伴隨CSF中細胞增多的假性腦膜炎 (meningismus)開始。病人通常會把頭痛形容成是有生以來最厲害的，而且會因為坐下，站 起來，或是咳嗽等而變得更厲害.....如果有意識的變化，痙攣發作，或是局部神經學徵候 等產生，那麼診斷就應傾向是腦炎或是腦膜腦炎。....." 你看，這兩種疾病的臨床症狀是不是有很多相像的地方？而光就老師上課有講到的也無 法幫助我們做鑑別診斷，但仔細比較書上的資料，可發現腦膜炎的症狀並未提到"嘔吐"， 而細菌性腦膜炎則可能由其他疾病來onset。當然不能說腦膜炎就一定不會嘔吐，但在缺乏 其他檢查數據的情況下，加上這節課是在講腦血管問題，因此還是認為答案應選擇(D)較好 ，同學們若有不同看法也歡迎提出來討論，謝謝！ --

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