W2-2共笔後面P.39考古42.： 42. 病人突然发生剧烈头痛，随即神智不清，数十分钟後清醒过来，但病人有持续性头痛 和呕吐，理学检查发现病人颈部僵硬，最可能的诊断为 (A)脑膜炎meningitis(B)脑肿瘤brain tumor (C)颠痫epilepsy(D)脑动脉瘤破裂 aneurysm rupture 原本答案给(A)(D)，但後来根据 CECIL基础内科学 4/e 的P.871对於"动脉瘤破裂和蜘蛛 膜下腔出血的临床表现"的描述： "通常最开始的症状是突然间极度的头痛，有时紧接着短暂昏厥，这是因为神经性(中略) .....较大量的出血在蜘蛛膜下腔会引起更严重且持续性的头痛(中略).....如果一开始发 作时就有颈部僵硬，表示可能是发生在後窝的大量出血(中略).....可能因为血流入脑部或 进入脑室而造成意识昏迷(下略)...." 而 图解神经医学及神经外科学 fourth ed. 的P.273关於"蛛网膜下腔出血"也有说明： "通常会有一个突然发作且很严重的头痛。暂时性或较长时间的意识丧失或癫痫发作可能 会立即出现。恶心及呕吐是常见的症状(中略).....出血後3-12小时才会出现脑膜炎症 (meningism)的徵候。检查中，将病人颈部向前弯屈时，会发现颈部有僵直的现象(下略)" PS：值得注意的是 蜘蛛膜下腔出血最常见的病因即为大脑动脉瘤破裂(70%-75%) 至於在CECIL基础内科学4/e的P.684 & 686也有关於脑膜炎的临床表现叙述： P.684--细菌性脑膜炎： "...病人会有发烧、头痛、嗜睡、意识混乱、躁动，以及脖子僵硬等症状。其发病的形 式主要有三种大约25%的病例是以猛爆性疾病的方式突然开始.....而比较常见的，是以脑 膜炎的症状进行1至7天。最後一种，脑膜炎可能是在上呼吸道疾病开始1至3周之後又再产 生的...." P.686--病毒性脑膜炎： "其症状是以急性发作的头痛，发烧，以及伴随CSF中细胞增多的假性脑膜炎 (meningismus)开始。病人通常会把头痛形容成是有生以来最厉害的，而且会因为坐下，站 起来，或是咳嗽等而变得更厉害.....如果有意识的变化，痉挛发作，或是局部神经学徵候 等产生，那麽诊断就应倾向是脑炎或是脑膜脑炎。....." 你看，这两种疾病的临床症状是不是有很多相像的地方？而光就老师上课有讲到的也无 法帮助我们做监别诊断，但仔细比较书上的资料，可发现脑膜炎的症状并未提到"呕吐"， 而细菌性脑膜炎则可能由其他疾病来onset。当然不能说脑膜炎就一定不会呕吐，但在缺乏 其他检查数据的情况下，加上这节课是在讲脑血管问题，因此还是认为答案应选择(D)较好 ，同学们若有不同看法也欢迎提出来讨论，谢谢！ --

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