※ 引述《hicker (能吃就是福 吃多就發福)》之銘言： : 剛剛查了一下 確定我記的沒錯 : 大園空難與名古屋空難可以併列討論的原因是 都是因人機介面出問題而產生 : 名古屋空難的發生原因 依據維基百科的記載 : 駕駛員在進行重飛程序時 並無法將飛機的控制權完全從電腦的掌控中轉交過來 : 在機師與電腦的爭奪中 造成飛機墜毀 : 而這點在之後進行修正 將自動飛行與手動飛行的切換變的很容易 : 但卻反而造成後來大園空難的失事原因 : 大園空難的失事原因是 進場高度過高 進行重飛並解除自動駕駛 : 但卻造成仰角過大而失速墜毀 : http://www.taasa-web.org/ChinaAir.htm : 這篇文章中提到 在進行重飛解除自動駕駛過程中 : 也可能就一併把很多自動飛航系統給解除掉 : 包括可以抑制仰角過高的自動油門 : 但 這段文字是作者對CI-676何以造成仰角過大的推測 : 所以就回到--是誰在操控飛機 這個問題上面 : 可惜的是 在大園空難之前 飛安會尚未成立 : 所以這些空難調查資料 現在應該都還在民航局的檔案室裡面 : 也就不容易去查明這中間的真相.... 記得以前曾經po過，名古屋空難日方結案調查報告是這樣寫的 (以下為英文) AIRCRAFT ACCIDENT INVESTIGATION REPORT 96-5 China Airlines Airbus Industrie A300B4-622R, B1816 Nagoya Airport April 26, 1994 Aircraft Accident Investigation Commission Ministry of Transport [Japan] 4 CAUSES While the aircraft was making an ILS approach to runway 34 of Nagoya Airport, under manual control by the F/O, the F/O inadvertently activated the GO lever, which changed the FD (Flight Director) to GO AROUND mode and caused a thrust increase. This made the aircraft deviate above its normal glide path. The APs were subsequently engaged, with GO AROUND mode still engaged. Under these conditions the F/O continued pushing the control wheel in accordance with the CAP's instructions. As a result of this, the THS (Horizontal Stabilizer) moved to its full nose-up position and caused an abnormal out-of- trim situation. The crew continued approach, unaware of the abnormal situation. The AOA increased the Alpha Floor function was activated and the pitch angle increased. It is considered that, at this time, the CAP (who had now taken the controls), judged that landing would be difficult and opted for go-around. The aircraft began to climb steeply with a high pitch angle attitude. The CAP and the F/O did not carry out an effective recovery operation, and the aircraft stalled and crashed. The AAIC determined that the following factors, as a chain or a combination thereof, caused the accident: 1. The F/O inadvertently triggered the Go lever It is considered that the design of the GO lever contributed to it: normal operation of the thrust lever allows the possibility of an inadvertent triggering of the GO lever. 2. The crew engaged the APs while GO AROUND mode was still engaged, and continued approach. 3. The F/O continued pushing the control wheel in accordance with the CAP's instructions, despite its strong resistive force, in order to continue the approach. 4. The movement of the THS conflicted with that of the elevators, causing an abnormal out-of-trim situation. 5. There was no warning and recognition function to alert the crew directly and actively to the onset of the abnormal out-of-trim condition. 6. The CAP and F/O did not sufficiently understand the FD mode change and the AP override function. It is considered that unclear descriptions of the AFS (Automatic Flight System) in the FCOM (Flight Crew Operating Manual) prepared by the aircraft manufacturer contributed to this. 7. The CAP's judgment of the flight situation while continuing approach was inadequate, control take-over was delayed, and appropriate actions were not taken. 8. The Alpha-Floor function was activated; this was incompatible with the abnormal out-of-trim situation, and generated a large pitch-up moment. This narrowed the range of selection for recovery operations and reduced the time allowance for such operations. 9. The CAP's and F/O's awareness of the flight conditions, after the PlC took over the controls and during their recovery operation, was inadequate respectively. 10. Crew coordination between the CAP and the F/O was inadequate. 11. The modification prescribed in Service Bulletin SB A300-22-602 1 had not been incorporated into the aircraft. 12. The aircraft manufacturer did not categorise the SB A300-22-6021 as "Mandatory", which would have given it the highest priority. The airworthiness authority of the nation of design and manufacture did not issue promptly an airworthiness directive pertaining to implementation of the above SB. =======分隔線======= 至於大園空難，民航局是該案的調查機關，並曾在網站上公佈一份摘要，如下 一、調查結果 1. 飛航組員依現行民航法規及公司規定均有合格證照。 2. 正駕駛與副駕駛係第一次被簽派同組飛行。 3. 飛機依民航法規予以適航給證，裝備及修護、載重與平衡均在允許限制之內。 4. 飛機已執行全部適航指令。 5. 正駕駛完成組員資源管理(CRM)初始課程，但未按訓練手冊完成年度複訓。 6. 空中巴士公司及中華航空公司對A300-600R機隊組員訓練手冊中，均未要求 不正常動作改正訓練。 7. 組員在下降前成功地處理了"配平油箱系統故障"。 8. 飛機在高度21000呎有34秒平飛未下降，係受空域限制，航管並未延遲其下降高度。 9. 進場的下降剖面(Descent Profile)，在冬季有強尾風的季節，組員很難依照所 設計的下降剖面執行。 10. 下降全程中飛機始終高於正常下滑道。 11. 航管要求下降至4000呎時，組員未確認收到，而管制員對組員亦未予以確認。 12. 進場台管制員對組員發出更換波道後曾質問飛機是否太高，但正好組員已開始 更換波道，以致組員未收到此訊息。 13. 失事當時中正機場天氣符合第一類進場標準(CATI)。 14. 12:04:02 UTC飛機通過外信標時，較公佈之最低高度高1000呎。 15. 40秒後於12:04:41 UTC 時，正駕駛說"高一千呎啊"。 16. 在執行落地前檢查時，有一駕駛員對駕駛盤使用了足夠的力量，肇致跨越 功能作用，使得自動駕駛解除，隨後組員又取消了自動駕駛解除聲響。 17. 執行檢查表完畢，正駕駛開始重飛，在12:05:13 UTC 時呼出"GO LEVER，重飛"。 18. 中華航空公司內部程序要求，如果飛機落地前在1000呎高度時未穩定需重飛。 19. 開始重飛後11秒內駕駛盤及仰角調整片沒有動作。 20. 在重飛期間兩個駕駛員之間對於執行動作雙方未獲共識。 21. 起落架在收襟翼前收起，標準作業程序係要求先收起一段襟翼以後再 收起落架，這也導致連續警示聲發生警示。 22. 致動G/A油門後，發動機推力增加至全推力，導致飛機仰角姿態急速增加。 23. 當仰角到達30度機頭向上時，駕駛盤上有一輕微的推仰角向下動作，但不足 以抑止機頭向上趨勢。 24. 12:05:34 UTC 時飛機到達仰角40度速度93浬/時，駕駛盤位置係於10.21度，機頭 向下位置，也大約就在整個駕駛盤行程三分之二向前的位置，飛行操縱面 在此刻會因空速過低而無效應。 25. 12:05:36 UTC 失速特性發出空氣動力噪音之前聽到失速警告。 26. 飛機完全失速。 27. 仰角急速下墜，高度很快降低，並有明顯滾轉現象。 28. 飛機在撞地前未完全改正其狀態。 29. 部份飛機殘骸撞及地面車輛及建築物，造成大火。 30. 此次失事無人生還。 二、失事原因 調查小組認為失事原因是由下列因素所組成： 1. 整個下降與進場，飛機比正常進場航道為高，駕駛員未能操作航空器有效攔截 正常下滑道。 2. 在重飛階段正駕駛與副駕駛間組員協調不良。 3. 因重飛後使用最大推力，飛機有急劇上仰趨勢，組員未能採取適當之 制止行動，造成飛機仰角向上增加直到飛機失速。 建議 對中華航空公司 1. 對飛航組員之訓練必須重行檢討與加強。 (1)組員間之相互合作。 (2)對PF與PNF職責劃分要明確。 (3)接受指令與呼叫程序要肯定果斷。 (4)遵守標準操作程序。 2. A300-600R 機隊應落實在模擬機實施自動及手動方式重飛，及各項正常與 不正常操作，防止飛機進入不正常姿態。 3. 應強化飛機不正常動作改正訓練，以增進飛航組員處理和改正信心。 4. 應強化飛安文化，加強組員資源管理訓練，以增進飛航組員之間相互了解及溝通。 5. 應加強飛航組員瞭解人為因素對飛行安全的重要。 6. 必須落實現有的訓練及考核制度。 　 對民用航空局 1. 當飛機於實施儀器進場，如發現有明顯的偏差時，飛航管制單位基於服務之立場 應儘量提醒駕駛員注意。 2. 當管制單位發出指示，但未獲駕駛員回覆收到指示時，應要求其確認收到指示。 3. 重新檢視現行空域結構，評估改進下降剖面(Descent Profile)之可行性。 4. 應對中華航空公司執行一項特別檢查，尤需注重在其駕駛員之訓練計畫，並包含 各類儀器進場及誤失進場程序。 5. 重新檢討修訂航空器失事調查處理規則，使其內容符合國際民航組織之規定。 6. 儘速訂立座艙資源管理訓練標準，供業者遵循。 對其他業者 1. 重新檢視現行座艙資源管理訓練及程序並落實複訓。 2. 重新檢視或建立飛機不正常姿態改正之訓練及程序。 　 對空中巴士公司 依據數位式飛航資料記錄器所獲得之數據，飛機重飛後最大仰角曾到達+42.5°，故 空中巴士公司應再檢視A300-600飛航組員操作手冊，並敘明其中有關於重飛時，飛航 組員應注意之飛行力學基本資料、程序及組員互動執掌以供飛航組員能安全的 執行進場及重飛。 註：上述建議已由空中巴士公司分別於民國88年3月及民國88年10月 發布A310/A300-600 飛航組員操作手冊，公告號碼為13/1及修訂版13/2執行完畢。 --

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