※ 引述《hicker (能吃就是福 吃多就发福)》之铭言： : 刚刚查了一下 确定我记的没错 : 大园空难与名古屋空难可以并列讨论的原因是 都是因人机介面出问题而产生 : 名古屋空难的发生原因 依据维基百科的记载 : 驾驶员在进行重飞程序时 并无法将飞机的控制权完全从电脑的掌控中转交过来 : 在机师与电脑的争夺中 造成飞机坠毁 : 而这点在之後进行修正 将自动飞行与手动飞行的切换变的很容易 : 但却反而造成後来大园空难的失事原因 : 大园空难的失事原因是 进场高度过高 进行重飞并解除自动驾驶 : 但却造成仰角过大而失速坠毁 : http://www.taasa-web.org/ChinaAir.htm : 这篇文章中提到 在进行重飞解除自动驾驶过程中 : 也可能就一并把很多自动飞航系统给解除掉 : 包括可以抑制仰角过高的自动油门 : 但 这段文字是作者对CI-676何以造成仰角过大的推测 : 所以就回到--是谁在操控飞机 这个问题上面 : 可惜的是 在大园空难之前 飞安会尚未成立 : 所以这些空难调查资料 现在应该都还在民航局的档案室里面 : 也就不容易去查明这中间的真相.... 记得以前曾经po过，名古屋空难日方结案调查报告是这样写的 (以下为英文) AIRCRAFT ACCIDENT INVESTIGATION REPORT 96-5 China Airlines Airbus Industrie A300B4-622R, B1816 Nagoya Airport April 26, 1994 Aircraft Accident Investigation Commission Ministry of Transport [Japan] 4 CAUSES While the aircraft was making an ILS approach to runway 34 of Nagoya Airport, under manual control by the F/O, the F/O inadvertently activated the GO lever, which changed the FD (Flight Director) to GO AROUND mode and caused a thrust increase. This made the aircraft deviate above its normal glide path. The APs were subsequently engaged, with GO AROUND mode still engaged. Under these conditions the F/O continued pushing the control wheel in accordance with the CAP's instructions. As a result of this, the THS (Horizontal Stabilizer) moved to its full nose-up position and caused an abnormal out-of- trim situation. The crew continued approach, unaware of the abnormal situation. The AOA increased the Alpha Floor function was activated and the pitch angle increased. It is considered that, at this time, the CAP (who had now taken the controls), judged that landing would be difficult and opted for go-around. The aircraft began to climb steeply with a high pitch angle attitude. The CAP and the F/O did not carry out an effective recovery operation, and the aircraft stalled and crashed. The AAIC determined that the following factors, as a chain or a combination thereof, caused the accident: 1. The F/O inadvertently triggered the Go lever It is considered that the design of the GO lever contributed to it: normal operation of the thrust lever allows the possibility of an inadvertent triggering of the GO lever. 2. The crew engaged the APs while GO AROUND mode was still engaged, and continued approach. 3. The F/O continued pushing the control wheel in accordance with the CAP's instructions, despite its strong resistive force, in order to continue the approach. 4. The movement of the THS conflicted with that of the elevators, causing an abnormal out-of-trim situation. 5. There was no warning and recognition function to alert the crew directly and actively to the onset of the abnormal out-of-trim condition. 6. The CAP and F/O did not sufficiently understand the FD mode change and the AP override function. It is considered that unclear descriptions of the AFS (Automatic Flight System) in the FCOM (Flight Crew Operating Manual) prepared by the aircraft manufacturer contributed to this. 7. The CAP's judgment of the flight situation while continuing approach was inadequate, control take-over was delayed, and appropriate actions were not taken. 8. The Alpha-Floor function was activated; this was incompatible with the abnormal out-of-trim situation, and generated a large pitch-up moment. This narrowed the range of selection for recovery operations and reduced the time allowance for such operations. 9. The CAP's and F/O's awareness of the flight conditions, after the PlC took over the controls and during their recovery operation, was inadequate respectively. 10. Crew coordination between the CAP and the F/O was inadequate. 11. The modification prescribed in Service Bulletin SB A300-22-602 1 had not been incorporated into the aircraft. 12. The aircraft manufacturer did not categorise the SB A300-22-6021 as "Mandatory", which would have given it the highest priority. The airworthiness authority of the nation of design and manufacture did not issue promptly an airworthiness directive pertaining to implementation of the above SB. =======分隔线======= 至於大园空难，民航局是该案的调查机关，并曾在网站上公布一份摘要，如下 一、调查结果 1. 飞航组员依现行民航法规及公司规定均有合格证照。 2. 正驾驶与副驾驶系第一次被签派同组飞行。 3. 飞机依民航法规予以适航给证，装备及修护、载重与平衡均在允许限制之内。 4. 飞机已执行全部适航指令。 5. 正驾驶完成组员资源管理(CRM)初始课程，但未按训练手册完成年度复训。 6. 空中巴士公司及中华航空公司对A300-600R机队组员训练手册中，均未要求 不正常动作改正训练。 7. 组员在下降前成功地处理了"配平油箱系统故障"。 8. 飞机在高度21000尺有34秒平飞未下降，系受空域限制，航管并未延迟其下降高度。 9. 进场的下降剖面(Descent Profile)，在冬季有强尾风的季节，组员很难依照所 设计的下降剖面执行。 10. 下降全程中飞机始终高於正常下滑道。 11. 航管要求下降至4000尺时，组员未确认收到，而管制员对组员亦未予以确认。 12. 进场台管制员对组员发出更换波道後曾质问飞机是否太高，但正好组员已开始 更换波道，以致组员未收到此讯息。 13. 失事当时中正机场天气符合第一类进场标准(CATI)。 14. 12:04:02 UTC飞机通过外信标时，较公布之最低高度高1000尺。 15. 40秒後於12:04:41 UTC 时，正驾驶说"高一千尺啊"。 16. 在执行落地前检查时，有一驾驶员对驾驶盘使用了足够的力量，肇致跨越 功能作用，使得自动驾驶解除，随後组员又取消了自动驾驶解除声响。 17. 执行检查表完毕，正驾驶开始重飞，在12:05:13 UTC 时呼出"GO LEVER，重飞"。 18. 中华航空公司内部程序要求，如果飞机落地前在1000尺高度时未稳定需重飞。 19. 开始重飞後11秒内驾驶盘及仰角调整片没有动作。 20. 在重飞期间两个驾驶员之间对於执行动作双方未获共识。 21. 起落架在收襟翼前收起，标准作业程序系要求先收起一段襟翼以後再 收起落架，这也导致连续警示声发生警示。 22. 致动G/A油门後，发动机推力增加至全推力，导致飞机仰角姿态急速增加。 23. 当仰角到达30度机头向上时，驾驶盘上有一轻微的推仰角向下动作，但不足 以抑止机头向上趋势。 24. 12:05:34 UTC 时飞机到达仰角40度速度93里/时，驾驶盘位置系於10.21度，机头 向下位置，也大约就在整个驾驶盘行程三分之二向前的位置，飞行操纵面 在此刻会因空速过低而无效应。 25. 12:05:36 UTC 失速特性发出空气动力噪音之前听到失速警告。 26. 飞机完全失速。 27. 仰角急速下坠，高度很快降低，并有明显滚转现象。 28. 飞机在撞地前未完全改正其状态。 29. 部份飞机残骸撞及地面车辆及建筑物，造成大火。 30. 此次失事无人生还。 二、失事原因 调查小组认为失事原因是由下列因素所组成： 1. 整个下降与进场，飞机比正常进场航道为高，驾驶员未能操作航空器有效拦截 正常下滑道。 2. 在重飞阶段正驾驶与副驾驶间组员协调不良。 3. 因重飞後使用最大推力，飞机有急剧上仰趋势，组员未能采取适当之 制止行动，造成飞机仰角向上增加直到飞机失速。 建议 对中华航空公司 1. 对飞航组员之训练必须重行检讨与加强。 (1)组员间之相互合作。 (2)对PF与PNF职责划分要明确。 (3)接受指令与呼叫程序要肯定果断。 (4)遵守标准操作程序。 2. A300-600R 机队应落实在模拟机实施自动及手动方式重飞，及各项正常与 不正常操作，防止飞机进入不正常姿态。 3. 应强化飞机不正常动作改正训练，以增进飞航组员处理和改正信心。 4. 应强化飞安文化，加强组员资源管理训练，以增进飞航组员之间相互了解及沟通。 5. 应加强飞航组员了解人为因素对飞行安全的重要。 6. 必须落实现有的训练及考核制度。 　 对民用航空局 1. 当飞机於实施仪器进场，如发现有明显的偏差时，飞航管制单位基於服务之立场 应尽量提醒驾驶员注意。 2. 当管制单位发出指示，但未获驾驶员回覆收到指示时，应要求其确认收到指示。 3. 重新检视现行空域结构，评估改进下降剖面(Descent Profile)之可行性。 4. 应对中华航空公司执行一项特别检查，尤需注重在其驾驶员之训练计画，并包含 各类仪器进场及误失进场程序。 5. 重新检讨修订航空器失事调查处理规则，使其内容符合国际民航组织之规定。 6. 尽速订立座舱资源管理训练标准，供业者遵循。 对其他业者 1. 重新检视现行座舱资源管理训练及程序并落实复训。 2. 重新检视或建立飞机不正常姿态改正之训练及程序。 　 对空中巴士公司 依据数位式飞航资料记录器所获得之数据，飞机重飞後最大仰角曾到达+42.5°，故 空中巴士公司应再检视A300-600飞航组员操作手册，并叙明其中有关於重飞时，飞航 组员应注意之飞行力学基本资料、程序及组员互动执掌以供飞航组员能安全的 执行进场及重飞。 注：上述建议已由空中巴士公司分别於民国88年3月及民国88年10月 发布A310/A300-600 飞航组员操作手册，公告号码为13/1及修订版13/2执行完毕。 --

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