作者Chiardy (永恆的巡航，無盡的追尋)
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標題Re: [情報] TNT 737-300 東密德蘭機場降落失事實況 …
時間Fri May 2 21:23:35 2008
※ 引述《nyrnu (ccc)》之銘言：
: 這是flight global 最新報導的關於TNT Airways 737-300型飛機 2年前在
: East Midlands Airports 降落時發生意外的敘述與 video 實況.
: Once again, 有請版上737 教官來個閒聊評論一下.
: Link: http://tinyurl.com/6jj25t
喂喂，難道沒有別人飛過737了嗎？
這個案例的癥結，出現塔台在500呎左右聯繫了飛行員。
如此低的高度，又是CAT-IIIa盲降+夜航的天氣狀況，
重點是讓飛行員專心落地，塔台實在不應該傳達任何安全以外的資訊。
當然機長不小心解除自動駕駛是一項錯誤，
此時該做的是立刻手動執行重飛程序，
依據文中看起來，副駕駛沒有適時且堅定的提醒機長立刻執行重飛。
因為依照737的系統設計，只有兩套自動駕駛，
執行自動落地時一定要在RA 800呎之前接上第二套，
不然第二套將無法掛上，只使用一套是不能執行自動落地（註1）。
當時不小心解除自動駕駛後，個人的想法是，
機長應該是一下子傻了眼或是慌了手腳（註2），
所以情急下立刻接上其中一套，並嘗試接上第二套，
一直無法掛上之下沒有注意到高度過低，而且已經偏離航向道，
（跑道寬有分60和45公尺，依說明已經偏離跑道中心90公尺）
等到執行重飛時，重飛過程中飛機以相當大的下降率撞擊地面，
而且應該不是在跑道上，而是跑道旁的空曠地區。
不過有點奇怪的，短暫的自動駕駛解除應該不會造成過度的偏移，
重新接上自動駕駛後如果也迅速的選擇APP MODE，（攔LOC+GS訊號）
應該會很快的重新回到正確的航向道和下滑道上，
所以為什麼航向道會偏移如此的多，有一點無法想像。
737在手動或是一套自動駕駛狀況下，執行重飛時自動駕駛皆會強制解除，
可能兩位駕駛在重飛的操作不夠果斷，未參考RA語音所報出的高度值，
或是都太專心在設法接上第二套自動駕駛，
而使飛機維持大下降率撞向地面，導致右輪折損，液壓系統故障，
（襟翼無法收回的話，是B系的液壓失效，
輪子沒有收，就不知道是組員知道有故障沒收，還是想收卻無法收起）
看起來第一個落地還落的相當重，或是有撞擊到物體。
後面影片中的落地落得很好，人員貨物平安，是個好落地，
但是飛機無法立刻繼續執行任務，所以不算是完美的落地。
我想這個也是一個標準的Error Chain例子。
塔台在不適當的時機傳達不重要的訊息--可以不要傳達，
組員在不適當的時機收到不重要的資訊收到--可以不要理會，
誤解自動駕駛，然後設法重新接上繼續進場--應該執行重飛，
無法接上第二套自動駕駛，偏移中心線--應該執行重飛。
以上任何一個機會，有任何一個人做了提醒或是打斷，
這個Error Chain就會中斷不會繼續引發最後的結果。
不過我想砸了那一下，大概兩位組員都清醒回神了，
重飛後好好的思考，轉降，穩穩的落地，
不然這樣的狀況，會讓我聯想到幾年前南方航空的事件。
我個人認為，飛行員的價值和好壞，
第一等的飛行員不會讓飛行被捲入危機中，
第二等的飛行員可以在不得已陷入狀況不佳時可以正確補救，
第三等則是自己無意間或不小心會把飛進不好的狀況中，
其他的飛行員，只會飛飛機卻不知道怎麼飛行。
（就像某牌汽車廣告：駕馭而非駕駛--的那種意境）
我想我已經可以勉強在第三等和第二等飛行員間遊走，
希望可以早日可以再往高一等邁進。
最後還是那句話，
我今天是坐在電腦前，沒有壓力，慢慢的思考，
坐在駕駛座上的人是沒有這種機會的。
所以既然飛機最後能夠平安落地，
那就是很好的結局了。
（註1）737只用一套自動駕駛，不能合法的執行自動落地。
兩套自動駕駛都接上，作用正常的話，或彼此交互檢查訊號和操作，
然後在400呎左右開始往後Trim，往前推桿，
50呎鬆桿讓飛機逐漸平飄，配合自動油門（非必要）收油門落地。
如果按下重飛鍵，兩套自動駕駛都皆上的話，
飛機也會執行自動重飛程序，駕駛可以不用手飛。
但是只有接上一套自動駕駛的話，我在模擬機試過，
飛機還是會自動落地喔，但是就是和人飛的方式一樣，
是50呎開始向後帶桿落地，自動油門也不會收。
但是這不是原廠許可的自動落地方式，我也不知道真飛機可不可以，
且此時按下重飛鍵，自動駕駛會解除，需要手動飛行。
（註2）或許各位會覺得那兩位飛行員很遜，這樣就傻眼或是慌了手腳。
飛行員都會希望能夠掌握飛行的一切狀況，
可是在那種兵荒馬亂之際，又出現不預期的狀況，是一定會傻眼慌亂的，
就要看多久才能馬上把錯誤終止（包含腦袋），回到正確的方向去。
我也有按錯按鍵，選錯模式，或一時腦袋打鐵，飛機狀況變得不預期，
也遇過隔壁的教官在五邊要解除自動駕駛手飛，卻誤觸重飛鍵，
（最慘的一次就是之前一篇文章寫的琉球重飛事件。
導致後面一連串的問題和需要使用PAR進場）
不過這些都是可以藉由模擬機訓練，自我學習加強（尤其飛行前準備），
天上視狀況執行適當的簡報提示和交互提醒來降低危險。
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我知道我終將面對自己的命運 就在天上的雲朵之間
我和我不憎恨的人們作戰 我卻護衛著我不愛的那些人
沒有法律，沒有責任 不為群眾，不為歡呼
只有一抹微小的力量推動著我 將我帶上天際
我在心中衡量這一切
過去的時光充滿著虛擲的記憶 未來的歲月似乎也充滿了空虛的氣息
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◆ From: 61.64.78.214
※ 編輯: Chiardy 來自: 61.64.78.214 (05/02 21:25)
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1F：推 seazilicy:推教官 05/02 21:28
※ 編輯: Chiardy 來自: 61.64.78.214 (05/02 21:28)
2F：→ Chiardy:對不起希望沒有修到推文 05/02 21:29
3F：推 hicker:現在系統已經不會蓋推文了 05/02 21:49
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