作者Chiardy (永恒的巡航，无尽的追寻)
看板Aviation
标题Re: [情报] TNT 737-300 东密德兰机场降落失事实况 …
时间Fri May 2 21:23:35 2008
※ 引述《nyrnu (ccc)》之铭言：
: 这是flight global 最新报导的关於TNT Airways 737-300型飞机 2年前在
: East Midlands Airports 降落时发生意外的叙述与 video 实况.
: Once again, 有请版上737 教官来个闲聊评论一下.
: Link: http://tinyurl.com/6jj25t
喂喂，难道没有别人飞过737了吗？
这个案例的症结，出现塔台在500尺左右联系了飞行员。
如此低的高度，又是CAT-IIIa盲降+夜航的天气状况，
重点是让飞行员专心落地，塔台实在不应该传达任何安全以外的资讯。
当然机长不小心解除自动驾驶是一项错误，
此时该做的是立刻手动执行重飞程序，
依据文中看起来，副驾驶没有适时且坚定的提醒机长立刻执行重飞。
因为依照737的系统设计，只有两套自动驾驶，
执行自动落地时一定要在RA 800尺之前接上第二套，
不然第二套将无法挂上，只使用一套是不能执行自动落地（注1）。
当时不小心解除自动驾驶後，个人的想法是，
机长应该是一下子傻了眼或是慌了手脚（注2），
所以情急下立刻接上其中一套，并尝试接上第二套，
一直无法挂上之下没有注意到高度过低，而且已经偏离航向道，
（跑道宽有分60和45公尺，依说明已经偏离跑道中心90公尺）
等到执行重飞时，重飞过程中飞机以相当大的下降率撞击地面，
而且应该不是在跑道上，而是跑道旁的空旷地区。
不过有点奇怪的，短暂的自动驾驶解除应该不会造成过度的偏移，
重新接上自动驾驶後如果也迅速的选择APP MODE，（拦LOC+GS讯号）
应该会很快的重新回到正确的航向道和下滑道上，
所以为什麽航向道会偏移如此的多，有一点无法想像。
737在手动或是一套自动驾驶状况下，执行重飞时自动驾驶皆会强制解除，
可能两位驾驶在重飞的操作不够果断，未参考RA语音所报出的高度值，
或是都太专心在设法接上第二套自动驾驶，
而使飞机维持大下降率撞向地面，导致右轮折损，液压系统故障，
（襟翼无法收回的话，是B系的液压失效，
轮子没有收，就不知道是组员知道有故障没收，还是想收却无法收起）
看起来第一个落地还落的相当重，或是有撞击到物体。
後面影片中的落地落得很好，人员货物平安，是个好落地，
但是飞机无法立刻继续执行任务，所以不算是完美的落地。
我想这个也是一个标准的Error Chain例子。
塔台在不适当的时机传达不重要的讯息--可以不要传达，
组员在不适当的时机收到不重要的资讯收到--可以不要理会，
误解自动驾驶，然後设法重新接上继续进场--应该执行重飞，
无法接上第二套自动驾驶，偏移中心线--应该执行重飞。
以上任何一个机会，有任何一个人做了提醒或是打断，
这个Error Chain就会中断不会继续引发最後的结果。
不过我想砸了那一下，大概两位组员都清醒回神了，
重飞後好好的思考，转降，稳稳的落地，
不然这样的状况，会让我联想到几年前南方航空的事件。
我个人认为，飞行员的价值和好坏，
第一等的飞行员不会让飞行被卷入危机中，
第二等的飞行员可以在不得已陷入状况不佳时可以正确补救，
第三等则是自己无意间或不小心会把飞进不好的状况中，
其他的飞行员，只会飞飞机却不知道怎麽飞行。
（就像某牌汽车广告：驾驭而非驾驶--的那种意境）
我想我已经可以勉强在第三等和第二等飞行员间游走，
希望可以早日可以再往高一等迈进。
最後还是那句话，
我今天是坐在电脑前，没有压力，慢慢的思考，
坐在驾驶座上的人是没有这种机会的。
所以既然飞机最後能够平安落地，
那就是很好的结局了。
（注1）737只用一套自动驾驶，不能合法的执行自动落地。
两套自动驾驶都接上，作用正常的话，或彼此交互检查讯号和操作，
然後在400尺左右开始往後Trim，往前推杆，
50尺松杆让飞机逐渐平飘，配合自动油门（非必要）收油门落地。
如果按下重飞键，两套自动驾驶都皆上的话，
飞机也会执行自动重飞程序，驾驶可以不用手飞。
但是只有接上一套自动驾驶的话，我在模拟机试过，
飞机还是会自动落地喔，但是就是和人飞的方式一样，
是50尺开始向後带杆落地，自动油门也不会收。
但是这不是原厂许可的自动落地方式，我也不知道真飞机可不可以，
且此时按下重飞键，自动驾驶会解除，需要手动飞行。
（注2）或许各位会觉得那两位飞行员很逊，这样就傻眼或是慌了手脚。
飞行员都会希望能够掌握飞行的一切状况，
可是在那种兵荒马乱之际，又出现不预期的状况，是一定会傻眼慌乱的，
就要看多久才能马上把错误终止（包含脑袋），回到正确的方向去。
我也有按错按键，选错模式，或一时脑袋打铁，飞机状况变得不预期，
也遇过隔壁的教官在五边要解除自动驾驶手飞，却误触重飞键，
（最惨的一次就是之前一篇文章写的琉球重飞事件。
导致後面一连串的问题和需要使用PAR进场）
不过这些都是可以藉由模拟机训练，自我学习加强（尤其飞行前准备），
天上视状况执行适当的简报提示和交互提醒来降低危险。
--
我知道我终将面对自己的命运 就在天上的云朵之间
我和我不憎恨的人们作战 我却护卫着我不爱的那些人
没有法律，没有责任 不为群众，不为欢呼
只有一抹微小的力量推动着我 将我带上天际
我在心中衡量这一切
过去的时光充满着虚掷的记忆 未来的岁月似乎也充满了空虚的气息
--
※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc)
◆ From: 61.64.78.214
※ 编辑: Chiardy 来自: 61.64.78.214 (05/02 21:25)
※ 编辑: Chiardy 来自: 61.64.78.214 (05/02 21:27)
1F：推 seazilicy:推教官 05/02 21:28
※ 编辑: Chiardy 来自: 61.64.78.214 (05/02 21:28)
2F：→ Chiardy:对不起希望没有修到推文 05/02 21:29
3F：推 hicker:现在系统已经不会盖推文了 05/02 21:49
4F：推 aaaaasuede:不推会良心不安..文章十分生动 05/02 22:12
5F：推 ballack1313:又上了一课 05/02 22:55
6F：推 tonmeister:好文啊~~~真专业！ 05/02 22:59
7F：推 shenando:推! 超专业的 05/02 23:36
8F：推 nyrnu:看到C大,先推再说啦.内容日後在看, 不, 等下细细回味吸收. 05/03 00:29
9F：推 daniel0922:等一下要上课 先推一个 晚上回来再看... 05/03 07:41
10F：推 goofus:这个不推对不起自己的良心 教官 来加州记得找我呀~~~ 05/04 10:33
11F：推 boonshuen513:好文啊.. 05/04 12:18