1991/12/29 CI358 台北-安克拉治 B747-200F B-198 機組員：5 (全員罹難) 班機自中正機場起飛後約四分鐘，高度約五千呎時，飛行員報告引擎失效要求回航 台北近場台因此要求該班機左轉以雷達引導返回中正機場，但組員回報無法左轉 近場台因此許可班機右轉保持五千呎，但組員最後無法操控飛機 墜毀於台北縣萬里鄉中幅子豬槽湖山區 事後調查發現，該機的三號發動機因派龍架的問題脫落，並因此撞掉四號發動機 兩具發動機後來均在萬里淺水灣被尋獲 ***** 1993/11/4 CI605 台北-香港 B747-400 B-165 機組員：22 乘客：274 班機於香港啟德機場降落前遭遇風切 (香港當日的天氣是懸掛三號風球，艾拉颱風的中心點位於機場南南西方300公里處) 由通話記錄可發現 駕駛艙系統連續發出多次Glideslope (下滑道)、Windshear (風切) 的警告。 因航機遭遇風切，也造成空速劇降，下降率驟增。而駕駛員操作航機持續下降，並於距 13號跑道頭2100呎處著陸 (13-31號跑道全長10500呎) ，觸地速度約為150knt，但比原定 的速度稍高，而著陸時跑道上的風向為070、風速20knt、陣風達38knt，這架B747-400於 觸地後躍起，也造成機翼上的減速板 (spoiler) 於張開1秒後又收起，組員於距跑道頭 4700呎時再次使用。 由於側風風力衝擊機身，組員專注於方向操控以致於延遲啟動反推力 (reverse) 和 人工煞車，加上濕滑跑道的水飄現象，導致航機無法有效減速，使用剩餘跑道煞停。 正駕駛為避免衝入海中直接撞擊31號跑道的進場燈，將飛機向左偏側，以對地速度30浬滑 出跑道盡頭掉落海灣中。最後執行水上逃生，機上296名乘客及組員安全撤離。 香港CAD發佈之調查報告認為 當日主飛的正駕駛未遵行正常的落地滾行程序，落地後未啟動反推力裝置卻不當的推油門 加速；正駕駛同時指示副駕駛執行非標準任務 (non-standard duty) 且未詳盡告知本身 意圖，致使副駕駛監控落地滾行程序及操作煞車系統的能力降低，副駕駛也明顯缺乏在強 烈側風及陣風操控落地滾行的必要技巧與經驗。而華航的操作手冊中，並未明確規範側風 的落地技術，使駕駛員缺乏如何在惡劣氣候中操作航空器的指導與準則 組員的基本知識不足，包括對裝備及系統的認知不夠，此次任務在濕滑跑道的狀態下將自 動煞車設定為「2」，而且未能依計劃有效的發揮性能；組員雖然曾經在模擬機完成風切 訓練，但是該次任務在已知有風切的狀況下，卻沒有重飛的打算，顯然缺乏認知風切的嚴 重性。航程當中，組員已得知香港天候惡劣，主飛駕駛員應可考慮轉降或是回航；而航機 在短五邊時，遇有兩次風切警告未進行重飛，仍繼續進場落地 組員的技術也是造成此次空難的主因之一，副駕駛並無強陣測風的落地經驗，也不知要如 何操作；而副駕駛最嚴重的錯誤就是在落地後擅自向來風邊壓副翼過量，導致正駕駛需做 兩次的改正；正駕駛對副駕駛的認知不足，在訓練紀錄中有兩次特別提到「副翼操作過量 」；而組員在做進場提示時，正駕駛也未提高警覺將颱風惡劣天候所可能造成不利的影響 ，如濕滑跑道落地操作要領或強陣側風落地技巧，做詳細的提示 正駕駛為華航B747-400機隊的教師機師 (IP) ，但是因外來壓力而影響了其操作水準，也 間接發生操作失誤，航機著陸後不當的推油門，又未警覺推力增加導致減速板收回，同時 因專注於改正飛機方向，也忘記使用反推力裝置。而該次任務自起始就顯示出CRM欠佳， 副駕駛於落地滾行時忽略自己的工作，未注意航機狀態且未確認減速板張開，造成正駕駛 花了七秒鐘操控改正，也間接造成正駕駛忘記使用反推力裝置，延遲航機的減速時機。另 外，航機於短五邊遭遇風切，正駕駛未主動重飛，副駕駛也未提醒正駕駛應重飛，組員間 互動不佳，正副駕駛資歷相差大多，副駕駛在關鍵時刻未能質疑正駕駛繼續落地的決定。 --

※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 71.237.67.217 ※ 編輯: kaichun1216 來自: 71.237.67.217 (04/26 07:51)