台灣 2023/11 健保剛通過 Chimeric antigen receptor T cell therapy (Cart-T) 治療產品為諾華Novartis藥廠的Kymriah (tisagenlecleucel)，Car-T在國外已行有餘年，但 在台灣還是相對新的治療，主要因為之前要進行 Car-T 大概只能尋求臨床試驗或自費，但 價格門檻很高 (自費約1000-1200萬)，通過健保給付後可望嘉惠許多患者，以前難治或復 發型大B細胞淋巴瘤是相對棘手難處理的疾病，多半走到這一步只能尋求異體造血幹細胞 移植，有了Car-T之後是這些患者的另一種選項。版上心得相對少，我是在高雄醫學大學 進行Car-T療法，也是目前南部唯一可以執行健保Car-T的醫院，在這裡分享治療的過程 41歲男 2022/5 腸胃不適斷斷續續約三周，經大腸鏡切片確診為終端迴腸瀰漫性大B細胞淋巴瘤， stage 3 2022/5-2022/9 第一階段化療，DA-EPOCH六次 2022/11 追蹤 PET-CT：原發病灶消失，但發現腹腔靠近胃大彎處兩顆淋巴結異常顯影， 經腹腔鏡切片後證實復發 2022/12-2023/2 二線化療，Polatuzumab-DHAP三次 2023/3/31 自體幹細胞移植 (Day 0)，移植前追蹤一次 PET-CT，完全緩解 2023/7 移植後三個月追蹤 PET-CT，完全緩解，之後進入固定追蹤 2024/1左側下頷淋巴腫 (突然自己摸到，發生時間未知)，約一公分，具壓痛感，觸摸會 動來動去，耳鼻喉科切片證實復發，加做頭頸部核磁共振 (MRI) 顯示頭頸部其他部位無 異常，PET-CT重新分期，身體其他部位正常，唯獨頸部雙側有各一顆淋巴結顯影。總體而 言，雖然是復發，但腫瘤負荷非常小 以上都是在高雄榮總進行治療 2024/1 同月轉診至高醫，進入Cart-T治療流程 2024/2 自費先收取T細胞 (T-cell) 2024/2-2024/3 橋接治療Glofitamab，考量之前用過 Polatuzumab，高醫採用自費 Glofitamab，雙極性抗體 (bispecific t cell engager = bite)，打法需劑量遞增 (Step-up dose schedule)，Obinutuzumab 前置治療 > Glofitamab 2.5-10-30 mg依序遞 增，前後約一個月時間完成，期間Car-T健保審查通過，收集的T cell送往瑞士進行Car-T 細胞製備，4/3回到台灣 2024/4/11-5/2 住院 4/12-4/14 前置化學治療 (lymphodepletion therapy)：Fludarabine + Cyclophosphamide三天 4/17 輸 Car-T細胞 (劑量：4.3*10^8 Cell) 4/19 白血球1800，ANC約600-700，但預計之後會更低，開始注射G-CSF，打到4/23 4/20 開始發燒 (細胞激素釋放症候群 = Cytokine release syndrome = CRS)，最高約 39.5度，頭痛，肌肉痠痛，骨頭痛，追蹤 WBC 約 1200，ANC 小於 500 4/23 仍有超過38度以上體溫，注射Tocilizumab (8mg/kg) 一劑，之後體溫逐漸穩定，小 於37.5 住院期間會監測神經毒性 (Immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome = ICANS)，護理師三班會問人事時地物，簡單數學計算，寫固定一段話對比字 跡有無改變。這次住院過程無任何神經毒性 5/1 出院前輸注 IVIG (免疫球蛋白)，血中IgG約300多 台灣健保給付條件網路上很多資料，就不贅述 (https://www.healthnews.com.tw/article/59792) 以淋巴瘤的觀點，重點是： 1.瀰漫性大B細胞淋巴瘤來說就是需做完二線化療+/-自體移植，其他細胞淋巴瘤不行 ，雖然Kymriah在國外有拉寬適應症到濾泡性淋巴瘤 (Follicular lymphoma)，但目前台 灣健保適應症就是沒有 2-不可以有原發性中樞神經淋巴瘤或活躍性次發性中樞神經淋巴瘤，所以須以任何影 像證實無中樞神經侵犯 (必要時須做腰椎穿刺)，有中樞神經侵犯，之後輸注Car-T發生神 經毒性的機會較高，嚴重時會意識不清、癲癇發作等，所以目前台灣健保先把中樞神經淋 巴瘤排除 3-B肝帶原可以做，但血中B肝病毒量最好以抗病毒藥物控制，肝功能正常是一定要的 ，我本身B肝帶原，有在使用tenofovir alafenamide治療，檢附健保的資料血中B肝病毒 量是偵測不到 (non-detectable) 4-通常Car-T健保審查通過後，才能將收取的T細胞送到國外，但審查時間須數周不等 ，以現實來說等審查通過才收取T細胞，接著才做橋接治療太拖時間，這段時間腫瘤其實 也在跟著變大，所以如果經濟能力許可，評估可以做Car-T，可以先自費收T細胞 (約6萬 元，每家醫院收費不等)，趕快收完T細胞才能做橋接治療，而且在收T細胞前最好不要有 任何藥物 (化療/標靶) 的暴露，因為這些都會影響T細胞的功能和數目，也會影響到之後 Car-T治療的成敗。有些人因為復發時間太短 (early relapse)，或是一開始腫瘤就打不 下來 (難治型refractory)，一直在接受化療藥治療，處於淋巴球低下階段，沒有時間讓 身體修復，有可能會收不了T細胞 (數目不夠) 5-收完T細胞到Car-T製備完成回國，中間的橋接治療要用何種藥物因人而異，請詢問 自己的醫師 6-輸注Car-T之後，會影響T細胞功能的藥物使用要非常小心，例如淋巴瘤的治療主力 類固醇，輸注Car-T之後醫師都會謹慎使用 (例如在處理 Car-T副作用時) 7-Car-T副作用最主要是細胞激素釋放症候群和神經毒性，我只有發燒及類似流感的 症狀，算是輕微，沒有發生神經毒性。腫瘤負荷越大 (tumor burdern)，副作用比例越高 也越嚴重，嚴重的可以低血壓/休克，呼吸窘迫/衰竭。處理藥物是以： (1) CRS：Tocilizumab (IL-6 單株抗體，抑制IL-6 與IL-6 受體結合來阻斷發炎反應 的進行) (2) ICANS：類固醇 輸注Car-T之後如果追蹤沒問題，長期要注意的就是免疫力低下導致的感染副作用 (呼吸 道病毒，鼻竇炎、肺炎、中耳炎等等)，主要是因為B細胞被Car-T細胞毒殺之後，雖然壞 的B細胞被殺死，但好的B細胞也會一併被破壞，B細胞是產生免疫球蛋白 (白話就是抗體 ) 的主要來源，B細胞低下就會導致低免疫球蛋白血症 (hypogammaglobulinemia)，處理 方式就是需要定期輸注 IVIG 來補充 以上分享，如有任何疑問可以分享交流，希望每位病友都能身體健康，早日康復 --

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