台湾 2023/11 健保刚通过 Chimeric antigen receptor T cell therapy (Cart-T) 治疗产品为诺华Novartis药厂的Kymriah (tisagenlecleucel)，Car-T在国外已行有余年，但 在台湾还是相对新的治疗，主要因为之前要进行 Car-T 大概只能寻求临床试验或自费，但 价格门槛很高 (自费约1000-1200万)，通过健保给付後可望嘉惠许多患者，以前难治或复 发型大B细胞淋巴瘤是相对棘手难处理的疾病，多半走到这一步只能寻求异体造血干细胞 移植，有了Car-T之後是这些患者的另一种选项。版上心得相对少，我是在高雄医学大学 进行Car-T疗法，也是目前南部唯一可以执行健保Car-T的医院，在这里分享治疗的过程 41岁男 2022/5 肠胃不适断断续续约三周，经大肠镜切片确诊为终端回肠弥漫性大B细胞淋巴瘤， stage 3 2022/5-2022/9 第一阶段化疗，DA-EPOCH六次 2022/11 追踪 PET-CT：原发病灶消失，但发现腹腔靠近胃大弯处两颗淋巴结异常显影， 经腹腔镜切片後证实复发 2022/12-2023/2 二线化疗，Polatuzumab-DHAP三次 2023/3/31 自体干细胞移植 (Day 0)，移植前追踪一次 PET-CT，完全缓解 2023/7 移植後三个月追踪 PET-CT，完全缓解，之後进入固定追踪 2024/1左侧下颔淋巴肿 (突然自己摸到，发生时间未知)，约一公分，具压痛感，触摸会 动来动去，耳鼻喉科切片证实复发，加做头颈部核磁共振 (MRI) 显示头颈部其他部位无 异常，PET-CT重新分期，身体其他部位正常，唯独颈部双侧有各一颗淋巴结显影。总体而 言，虽然是复发，但肿瘤负荷非常小 以上都是在高雄荣总进行治疗 2024/1 同月转诊至高医，进入Cart-T治疗流程 2024/2 自费先收取T细胞 (T-cell) 2024/2-2024/3 桥接治疗Glofitamab，考量之前用过 Polatuzumab，高医采用自费 Glofitamab，双极性抗体 (bispecific t cell engager = bite)，打法需剂量递增 (Step-up dose schedule)，Obinutuzumab 前置治疗 > Glofitamab 2.5-10-30 mg依序递 增，前後约一个月时间完成，期间Car-T健保审查通过，收集的T cell送往瑞士进行Car-T 细胞制备，4/3回到台湾 2024/4/11-5/2 住院 4/12-4/14 前置化学治疗 (lymphodepletion therapy)：Fludarabine + Cyclophosphamide三天 4/17 输 Car-T细胞 (剂量：4.3*10^8 Cell) 4/19 白血球1800，ANC约600-700，但预计之後会更低，开始注射G-CSF，打到4/23 4/20 开始发烧 (细胞激素释放症候群 = Cytokine release syndrome = CRS)，最高约 39.5度，头痛，肌肉酸痛，骨头痛，追踪 WBC 约 1200，ANC 小於 500 4/23 仍有超过38度以上体温，注射Tocilizumab (8mg/kg) 一剂，之後体温逐渐稳定，小 於37.5 住院期间会监测神经毒性 (Immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome = ICANS)，护理师三班会问人事时地物，简单数学计算，写固定一段话对比字 迹有无改变。这次住院过程无任何神经毒性 5/1 出院前输注 IVIG (免疫球蛋白)，血中IgG约300多 台湾健保给付条件网路上很多资料，就不赘述 (https://www.healthnews.com.tw/article/59792) 以淋巴瘤的观点，重点是： 1.弥漫性大B细胞淋巴瘤来说就是需做完二线化疗+/-自体移植，其他细胞淋巴瘤不行 ，虽然Kymriah在国外有拉宽适应症到滤泡性淋巴瘤 (Follicular lymphoma)，但目前台 湾健保适应症就是没有 2-不可以有原发性中枢神经淋巴瘤或活跃性次发性中枢神经淋巴瘤，所以须以任何影 像证实无中枢神经侵犯 (必要时须做腰椎穿刺)，有中枢神经侵犯，之後输注Car-T发生神 经毒性的机会较高，严重时会意识不清、癫痫发作等，所以目前台湾健保先把中枢神经淋 巴瘤排除 3-B肝带原可以做，但血中B肝病毒量最好以抗病毒药物控制，肝功能正常是一定要的 ，我本身B肝带原，有在使用tenofovir alafenamide治疗，检附健保的资料血中B肝病毒 量是侦测不到 (non-detectable) 4-通常Car-T健保审查通过後，才能将收取的T细胞送到国外，但审查时间须数周不等 ，以现实来说等审查通过才收取T细胞，接着才做桥接治疗太拖时间，这段时间肿瘤其实 也在跟着变大，所以如果经济能力许可，评估可以做Car-T，可以先自费收T细胞 (约6万 元，每家医院收费不等)，赶快收完T细胞才能做桥接治疗，而且在收T细胞前最好不要有 任何药物 (化疗/标靶) 的暴露，因为这些都会影响T细胞的功能和数目，也会影响到之後 Car-T治疗的成败。有些人因为复发时间太短 (early relapse)，或是一开始肿瘤就打不 下来 (难治型refractory)，一直在接受化疗药治疗，处於淋巴球低下阶段，没有时间让 身体修复，有可能会收不了T细胞 (数目不够) 5-收完T细胞到Car-T制备完成回国，中间的桥接治疗要用何种药物因人而异，请询问 自己的医师 6-输注Car-T之後，会影响T细胞功能的药物使用要非常小心，例如淋巴瘤的治疗主力 类固醇，输注Car-T之後医师都会谨慎使用 (例如在处理 Car-T副作用时) 7-Car-T副作用最主要是细胞激素释放症候群和神经毒性，我只有发烧及类似流感的 症状，算是轻微，没有发生神经毒性。肿瘤负荷越大 (tumor burdern)，副作用比例越高 也越严重，严重的可以低血压/休克，呼吸窘迫/衰竭。处理药物是以： (1) CRS：Tocilizumab (IL-6 单株抗体，抑制IL-6 与IL-6 受体结合来阻断发炎反应 的进行) (2) ICANS：类固醇 输注Car-T之後如果追踪没问题，长期要注意的就是免疫力低下导致的感染副作用 (呼吸 道病毒，鼻窦炎、肺炎、中耳炎等等)，主要是因为B细胞被Car-T细胞毒杀之後，虽然坏 的B细胞被杀死，但好的B细胞也会一并被破坏，B细胞是产生免疫球蛋白 (白话就是抗体 ) 的主要来源，B细胞低下就会导致低免疫球蛋白血症 (hypogammaglobulinemia)，处理 方式就是需要定期输注 IVIG 来补充 以上分享，如有任何疑问可以分享交流，希望每位病友都能身体健康，早日康复 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 61.227.111.214 (台湾) ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Anti-Cancer/M.1715780791.A.F23.html 正常上班生活^^ ※ 编辑: amaze15 (42.75.82.172 台湾), 09/14/2024 12:35:22