訴願書 稱謂 姓名 出生 年月日 身分證統一編號 住所或居所 聯絡電話 訴願人 代表人 代理人 原行政處分機關 行政處分書 發文日期及文號 訴願人收受或知悉行政處分之年月日 訴願請求 事實 理由 此 致 （原行政處分機關全銜） 訴願人 代表人 （簽名或蓋章） 代理人 中華民國　　　年　　　月　　　日 附 件： 副 本 已 於 　 年 　 月 　 日 抄 送 訴 願 管 轄 機 關 --

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