诉愿书 称谓 姓名 出生 年月日 身分证统一编号 住所或居所 联络电话 诉愿人 代表人 代理人 原行政处分机关 行政处分书 发文日期及文号 诉愿人收受或知悉行政处分之年月日 诉愿请求 事实 理由 此 致 （原行政处分机关全衔） 诉愿人 代表人 （签名或盖章） 代理人 中华民国　　　年　　　月　　　日 附 件： 副 本 已 於 　 年 　 月 　 日 抄 送 诉 愿 管 辖 机 关 --

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