看见GID：性别认同障碍精神诊断在台湾 撰文：Dezuvia 性别转换(Transexualism)作为一种社会身分与病理化的脉络 分化的性别行为倾向并非人类本质上具有的行为特徵，而是在不同文化中皆对於性别 角色的内涵有着不同的想像，并透过不同的社会系统来对性别角色的稳定分化作出不同程 度的巩固与维系。跨性别作为一种对於既有文化中性别角色的逾越行为，并不是在所有的 历史与文化脉络之中都会被拿来作为建构各人身分描述的分类概念。性别、性别角色、性 倾向之间的关系是在近代才被有系统性的区分，在历史中的大多数时候是彼此互相指涉与 反映的概念范畴。而这些跨性行为主体的现身／隐身特质则正取决於这些跨性行为与主体 的社会身分之间的联系。 性别转换者(Transexual)在现代通常指涉的是生理性别与心理认同有所不同的个体。 这样的个体往往无法适应社会依照其原生性别所赋予之性别角色或对其性别气质的期待， 并且对其和心理认同不一致的身体形貌特徵产生疏离甚至是厌恶的感受，因此有相当比例 的TS会寻求进入医疗体系，并且透过性别重建手术(SR)或者荷尔蒙治疗(HRT)转变身体形 貌的方式来改变其性别的手段。因此性别转换者这样的身分与医疗技术的发展有非常紧密 的联系，甚至我们可以说，在转换生理的性别作为一种渴望虽然在有相关的医疗技术之前 ，虽然性别转换的意识与想像也曾经出现在历史上的医疗文献或者文学创作之中，但这样 的渴望由於缺乏相对应的技术基础加以赋予实践的可能，所以并没有办法被主体所清晰的 辨认。因此性别转换手术出现之前的历史中，个体的性转换倾向与基於情慾或者个人偏好 的跨性别倾向之间在行为展现上并没有清楚的分界，大多是透过易装(cross dressing)或 者同性恋的型式被社会进行分类。直到1950年代初期，纽约时报以头版报导了第一位同时 接受性别转换手术与女性外阴重建手术的男-女性转换者(MTF) Cristine Jorgenson，再 加上电视於1950年代逐渐普及化扩大了大众媒体在讯息传播上的影响力，使性别转换者以 及性别转换手术在美国社会之中引起广泛的注意和讨论。性别转换倾向的概念作为一种病 理现象，才同时在学术上被明确的定义以及首度广泛引起公众关注。 除了医疗技术的发展与普遍社会对於性别转换得关注所造成的驱力之外，技术不断进 步的SRS所引起的合法性争议，使发展一套以客观医学知识为基础的性别转换者监定与治 疗原则成为医学界的主要课题。1966年，性别转换领域的重要研究者Harry Benjamin 发 表了第一部对於TS的标准照护程序操作手册：The Harry Benjamin Internationmal Gender Dysphoria Association’s Standards of Cares。此操作手册被广泛的使用并成 为TS监别与治疗的重要基础，且至今仍不断进行改版，并确立精神医学作为医疗技术的把 关者的姿态，在整个TS医疗体系中扮演监别适合使用SRS技术的个体的角色。1980年，美 国精神医学学会发布了被各国精神医学体系在诊断与进行医学教育训练时，被广泛采用的 重要参考书籍：《心理疾病诊断与统计手册》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，简称DSM）的第三次版，并在其中加入了性倒错(gender dysphoria)此一与性别转换有关的条目。在DSM III中，性倒错此一类别下共有两个不同 的诊断结果：GID of Childhood 以及transsexualism。并在之後的改版DSM III-R中，另 外又加入Gender Identity Disorder of Adolescence and Adulthood, Nontranssexual Type (GIDAANT)用以诊断透过易装(Cross-dressing)行为得到性快感的个人。 精神医学将病理化的范围从TS扩张到所有性别角色行为、性欲倾向不符社会常态的个 体，使"需要进行手术治疗"的TS在监别上面临相当程度的挑战。在TS的病理标签逐渐从一 种＂寻求生理性别变化（症状）→外科手术改变生理性别（治疗）＂的生理学派典，在精 神医学中被转化为由心理认同状态所导致的社会与自我认知失调之後，精神医学领域对於 性别重建手术作为一种精神疾患的生理性治疗方法是否能解决问题，也持有保留态度。再 加上认知行为疗法作为当时心理治疗的主流方式所预示的”心理状态透过外在行为改变的 可能”，都使DSMIII中对於性别重建手术作为一种治疗GID的外科手段，采取十分保守甚 至负面的态度。甚至在1990年发布的DSM IV中完全将与性别重建手术有强烈连带关系的 Transexualism移出诊断手册，并全面用Gender Identity Disorder来函括既有的分类范 畴。GID至此成为所有具有性别转换倾向之个人，在需要进入医疗体系寻求医疗技术协助 时所需要取得的身分证明，同时也是其转换倾向是否在精神医疗体系中被承认、并允许 进一步进行生理性别转换的病理标签。 性别转换者在台湾：障碍重重的医疗处境 作为一个希望取得医疗资源，并透过贺尔蒙治疗(HRT)与性别重建手术(SRS)转换生理特徵 与社会身分的性别转换者，取得性别认同障碍的诊断证明乃是透过合法手段进入医疗体系 的唯一途径。而台湾医界的性别认同障碍诊断标准则是在1988年由冯榕及文荣光两位医师 ，参照美国精神医学会出版的精神疾患诊断与统计手册第三版修订版(Diagnostic and Statistic Manual Disorders-Revised，简称DSM III-R)的诊断准则所制定。并且除了此 诊断标准之外，还另外提出了6个性别转换者在进行HRT与SRS之前所必须满足的生理与社 会条件： (1)必须是原发的变性慾者 (2)在扮演另外一个性别角色适应上适应良好 (3)父母与家人的适度支援 (4)年龄在二十岁以上，四十岁以下。 (5)智力必须中等以上 (6)排除个案是精神病或其他病态性质所引发的变性慾望 原本似纯粹关乎个人客观心理特质的性别认同障碍诊断，却将”以另外一个性别进行生 活的良好适应”与”来自家庭的社会支持”作为判断一个人是否能被确诊为”性别认同障 碍”的标准之一。甚至就算所有能获得诊断证明的个案都已经是具有完全行为能力的成年 人，在大多数性别转换者口耳相传的看诊经验之中，父母是否同意子女转换性别，以及愿 不愿意与医生进行沟通依然是是否能获得诊断的关键门槛。在蔡静宜(2009)对於精神科医 师的访谈结果中，甚至认为就医师的角度而言＂ 如果变性者拥有完整的家庭组成与情感 ，再加上家人给予十足的尊重与支持的条件，医生无须藉由家人的说法来判断求诊者是否 为「真正」的变性慾者。从正面的角度来看，家人的支持度在部份医生眼中，重要性大过 变性者个人的「自白」。(蔡静宜，2009)” 对於社会适应良好的要求作为一项诊断标准同样存在着吊诡。由於台湾既有的精神医 疗体系对於性别转换者的心理支持与社会适应的引导，可以是说付之阙如。因此转换性别 的生活适应，就几乎成为求诊者自己个人的孤军奋战，医疗专业在其中鲜少提供帮助。但 在Standards of Cares之中，明确的将TS的真实生活体验(Real Life Experience)作为与 贺尔蒙治疗并行的治疗程序之一。换句话说，生活适应与否在台湾的诊断脉络中被错置为 进行性别转换的资格，而非将生活适应作为确认性别转换倾向之後所提供的专业协助的一 部分，并因此成为排除在社会资源和家庭支持上处於弱势TS的手段。 医生作为审查的法官，而非医疗照护的提供者。这样的现象其实源自台湾GID确诊长期 与HRT和性别重建手术的许可许可紧紧扣连所造成的结果。由於贺尔蒙治疗涉及对於身体的 改变，社会大众普遍对於性别转换者的又缺乏了解和包容，再加上华人社会中家族主义导致 家族成员的高度连带关系。使医生在考量医疗伦理、社会观感以及避免诊间成为家庭纷争 场合的种种压力下，对於GID的诊断往往考量的不是求诊者是否真的有TS的倾向(无论是主 观认知或者所谓医学定义下的GID)，而是给予其HRT之後所带来的後果以及鼓励其转变所需 承担的责任。但受到治疗方式影响如此深远的诊断究竟剩下多少科学客观性？在评估过程 中精神医师的不作为与缺乏积极性又会对亟欲改变身体的TS造成多大的困扰与不耐？ 事实上，台湾GID评估的精神会诊普遍需要半年到两年不等的评估时间。姑且不论这 样漫长的过程是否具有必要性，毕竟如果对於转变的与谨慎的态度是必要的，那麽对求诊 者的仔细评估也就是可以被理解的一件事情。但在这麽长的评估时间中，医生每次的会诊 时间却很少超过15分钟，两次会诊之间的间格也动辄数月。当然，大型医院各个门诊的看 诊量普遍十分庞大有关。在每日面对动辄六、七十位求诊病患的精神科之中，尽快完成会 诊、缩短每个病人的问诊时间可以说是医师不得不采取的看诊策略。但如此短暂的问诊时 间，自然无法保证能有对於求诊者的深入了解，也是对於医疗场域中TS自我陈述的不重视 。在稍纵即逝的会诊过程中，除了第一次的会诊会较为详细的询问其前来就诊的意图、生 活背景与家状况之外，之後的复诊几乎都只是日常生活内容的询问。事实上，医生实际进 行临床评估时主要关注的面向被化约为下列三种： (1)求诊者是否”真的”具有变性倾向(包括原发性与是否有其它精神疾患共病的情形) (2)求诊者在性别转换上的适应情形 (3)求诊者的家庭支持程度。 在笔者所得到的资讯中，从初次会诊对於个人变性倾向的出现时间与是否为原发性的 变性倾向进行确认、同时安排心理测验与相关的生理检查，之後半年到两年的评估期之中 则是透过每次的会诊了解个案的社会适应与家庭沟通情形，并在最後请个案的家人到门诊 中进行相关讯息的告知与确认对於个案在性别转换上的支持。 但在性别转换倾向在病因发生学目前尚未被厘清的前提之下，其实无论从其进入医疗 系统的历史脉络，或者是求诊者主动向医疗系统寻求协助的过程来看，性别转换倾向作为 难以被客观测量的心理意向，个体对於自己性别倾向的自我观察，以及透过各种资讯收集 与行动实践来探索自己的认同状态，一直都是性别转换者厘清自身需求与自我理解的重要 方式，并且患者的自陈在精神疾患的诊断中也应当扮演重要的角色。 但现有的评估机制所弥漫的，却是医疗专业对於自身作为知识体系的权威化展现以及 对求诊者的”童稚化”假说。医师对於问诊的不重视，背後其实预设了求诊者对於自己的 心理状态或求医倾向并没有清楚的了解，对於求诊者所自陈的状况与需求也并不信任。医 生极度仰赖自己所受到的专业训练知识所提供的判断标准，以及个人对於性别认同障碍者 在外显特徵上的认知。求诊者个人的意志在评估过程中并没有得到重视，也不被深入的同 理。这种将求诊者视为缺乏自主性、自我认知与管理能力的”患者”以及病理现象的载体 ，并用客体化的角度观看诠释的医疗特质，再加上门诊间隔长又仓促的评估过程，使医病 之间缺乏妥善的沟通与互信互赖的基础。医生对於其评估的内容不愿多作解释，性别转换 者作为患者也不期待医生对其情况有充分的关注。 综上所述，现有的台湾性别认同障碍精神评估体系中，医病关系的疏离似乎是普遍性 别转换者在取得医疗资源时所面临的困境。精神医疗体系在性别转换者的转变过程中仅仅 和其形成”审核者”与”被审核者”的关系，进入医疗体系的性别转换者面对将其客体化 的精神评估机制，也只能透过对於审核机制的揣摩、甚至策略性的扮演出符合医师期待的 姿态，来仅速通过评估并进入身体转换的治疗。精神科医师在漫长的评估过程中除了对性 别转换者并没有作到任何医疗照护上的支持作用，也缺少作为专家在提供专业观点上的积 极性。知识权威所形成的藩篱更让性别转换者的身体经验语自我意识，无法被医疗专业纳 入评估判断的考量，最终导致了精神门诊普遍被性别转换者视为取得医疗资源所必须经过 的挑战与障碍，而非协助其得到妥善照护的协助机构。 结语：改变的可能？ 性别转换者的转变之路，是一段漫长而且需要克服诸多外在环境与内在认同挑战的历 程。在其中，来自医疗体系的专业资源以及性别转换者生活中的社会支持，应共同扮演协 助者的角色，尽可能在尊重转换者个人主体意识的前提之下，与之共同透过生活实践以及 专业谘询，找出与身体共处的方式。医疗资源的使用固然需要谨慎的考量，但医疗照护的 内涵理应不仅只於医疗资源的提供。因此，笔者谨对於改善台湾现有的性别认同障碍评估 机制提出以下建议： (1)性别认同并非障碍，对现有的病理化标签进行调整 目前在医疗知识体系中将性别转换倾向以”性别认同障碍”此一病理化词汇指涉其认同 状态，并将其视为精神疾患得一种。。但性别认同的偏差不应该成为疾病更非障碍，病理 化的标签对於性别转换者的自我身分认知有着负面的影响，同时也容易造成性别转换者” 心理有病”的社会污名。因此，重新思考性别转换倾向对於医疗体系与个人的意义，并且 给予更适当的身分标签，是改善性别转换者社会与医疗处境的重要环节。 (2) 更好的心理支持、更人性化的医病关系 现有的精神评估中，精神科医师与求诊者之间仅具有审核与被审核者的关系，虽然有部 分医师会提供支持团体的资讯或者要参加团体治疗，但对於性别转换者而言其效果都十分 有限。精神医疗体系不应该只是为医疗资源把关的门槛，而是在评估的过程中同时给予充 分的专业观点与心理支持。最重要的是，重新将精神评估体系中的患者意志，置於作为医 疗照护提供的主体位置。充分告知与对患者的同理是形成互信医病关系的基础，同时也是 作成有效的精神诊断所必备的条件。 (3)与相关社会团体之间有更好的合作与支援系统 由於医疗专业所提供的医疗照护在科层组织的运作中难免带有概化的色彩，对於性别转 换者实际在生活与心理状态上所面临的处境，也难免因为实务经验的缺乏而无法准确的掌 握应该提的协助内容，因此医疗体系与既有的性别转换者相关团体之间应该有更为紧密的 合作关系，也可以藉此弥补医疗专业在处理生活适应支持上的不足之处。 (4)整体诊断基准与流程的改善 由於目前台湾的性别认同障碍诊断与贺尔蒙治疗与手术的允许，几乎具有相同的意义， 因此才出了由”确诊和治疗绑在一起”所造成的漫长评估过程。但笔者认为性别转换倾向 得确认与治疗途径并无直接关系，却诊与否不该因为受到”转换者是否适宜接受贺尔蒙或 手术等相关治疗”所左右。性别转换者的社会适应理应是医疗照护所需要协助的部分，而 非放任式的诊断准则。 人性化的医疗照护与良好的医病关系，不仅仅是性别转换者的精神评估体系中亟待改善 的部分，同时也是整个医疗系统为了因应医疗专业的分工以及提供大量医疗照护所造成的 组织科层化後，所需要处理与面对的问题。 --

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