网志好读版 http://manueletienne.blogspot.tw/2015/12/blog-post.html#more ------------------------------------------------------------------- 一寸又一寸，我的手缓缓的将眼前阿?口中的气管内管往外拔， 配合着抽痰管一边将痰液抽出，管子发出咕??的声音。 阿嬷没有意识，脸上也没有表情，但是胸口喘气的起伏很大， 嘴角满是这根管子在过去两周以来所造成的血迹。 一会儿我将整根管子都拔了出来，看到阿?勉强自己喘着气， 转头看着机器显示的氧气浓度是96%，看样子这是一次顺利的拔管。 但是我的内心却没有松了一口气的感觉。 因为我知道这位阿嬷将在不久的将来，又会再度呼吸衰竭， 而我将唯一能阻止这件事发生的气管内管给拔掉了。 我在做什麽？间接加速病人的死亡是我该做的事吗？ ---------------------------------------------------- 成为内科住院医师已经有半年的时间， 每天都在内科病房里面，接触着老、病、死。 值班时遇见各种光怪陆离的状况，让我的经验迅速累积， 但是各种狗屁倒灶的事和文书作业，却也让我身心俱疲。 半年下来，救人的本事还没有学到多少， 唯一感到自己有所成长的，却竟然是判断死亡的精准度。 "病人的状况现在很不乐观，你们家属要有心里准备。" 这是在内科值班时很常说的一句话。 当接到护理师的电话，知道有一位病人的状况正在恶化时， 我习惯先看看这位病人病历里目前所有的疾病诊断， 以及最近几次的抽血和影像检查结果，让心里有个底， 再去床边看看病人，听一听，摸一摸。 有时候一进门就看到病人张大着嘴巴仰着头吸气，胸口起伏很大， 夹在手指上测量血氧浓度的机器，因为测不出正确的数值而一直发出哔哔声； 心跳很快、脉搏却很微弱、手脚摸起来很冰冷； 病人的意识多半不清或混乱、一旁陪伴着焦急的家属； 尿袋里的尿少的可怜，颜色却颇为深褐； 回想刚刚的抽血数据，肾功能恶化、血液酸化； 胸部X光以心脏为中心开出放射状的白花； "这位病人可能快要死了"我在心中默默做出结论。 内科病危的病人很多都已经有末期的癌症， 或是心、肺、肝、肾多重器官的衰竭。 当一切已经到了无可挽回的地步， 这时再强加上插管和急救，只是徒增病人的痛苦而已。 向家属解释这样无能为力的处境，也是内科医师的主要工作之一， 如果家属能够理解和接受，就会签署「不施行心肺复苏术同意书」。 (DNR, Do Not Resuscitate) 那麽当心电图变成一条线的那一刻， 等待着大家的，就不会是荒乱和电击器， 而是家属的围绕，以及喃喃的佛经和话语。 当初入行时以为当医生是要抢救生命，争取一分一秒， 万万没想到「让病人免於急救之苦、一路好走」， 竟也成为了我成就感的来源之一。 还记得有一次值班，有两位病人同时在假日的下午情况陷入危急， 其中一位阿嬷年事已高、经年卧床、已经反覆住院多次， 儿子们都已经明白处境艰难，不愿意让母亲继续受苦， 於是签署了不施行心肺复苏术同意书。 但是另外一位病人却遇上了阻碍。 她是一位癌症末期病人，但是仅有五十多岁，两个女儿大约跟我一般年纪。 记得那天是大年初二，病人的丈夫告诉我， 主治医生这几天都有告知他们，病人的情况一直在恶化， 其实这一天的到来他早就已经有心理准备， 但是可不可以撑过年节，他们不想在过年时送走她。 距离初六还有三天半，在血压如此不稳定的情形下要度过这几天， 不仅是相当艰钜的任务，病人也得多受许多苦。 我的直觉告诉我事有蹊跷，为什麽病人不能在过年的时候离开呢？ 询问之下先生才告诉我，大女儿目前还在夫家， 她没有办法接受妈妈即将离去的事实，希望再多给她几天时间。 没有办法接受病人即将死亡的家属，往往都是不在身边的那一个。 我告诉先生，请大女儿现在来医院一趟，看妈妈一眼， 看看那空洞的眼神、肿胀的身体、喘气的胸口， 再请她想想，让妈妈再装上一只中央静脉导管， 施打数天的升压剂，过完这个年，这样真的有比较好吗？ 後来到了晚上的时候，大女儿和女婿都出现了，女儿在床边不停地哭泣。 再次询问的时候，先生回绝了施打导管和升压剂，转而签署同意书。 结果也许是因为见到了家人，心中没有遗憾，两位病人都选择在当天凌晨辞世。 经过十几个小时的值班，我在强烈的睡意之下勉强打起精神， 到床边宣读死亡。看着病人失去生气的脸庞， 心里头却有那麽一点点骄傲，自己下午时有看出病人快死了， 提前让家属做好准备，子女前来见完最後一面， 减少不必要的医疗处置，最後病人平静的离去。 ---------------------------------------------------------- 死亡的发生，在我的工作中是如此地频繁，於是我对於死亡的感受也渐渐麻木。 病人有很大的机率是在半夜离去的，我也不知道是否有科学的根据？ 值班时在睡梦中被吵醒，拖着疲惫的身躯去宣判死亡时， 心不甘情不愿的摸到了死者湿冷的脸孔， 看着眼前陌生的往生者木僵而没有生气的表情， 对着人们将一字一句的罐头语言说出，完成宣告的仪式。 家属们围着往生者哭的稀哩哗啦， 但我可能却满脑子只想回到值班室的被窝， "快点离开这个房间吧！"心里是如此呐喊着。 如此抽离的情感，有时冷漠的连自己都感到不可思议。 於是我变成了一个无神论者，不相信有死後的世界。 往生之後会留下什麽呢？ 殡仪馆人员将遗体带走之後， 床垫翻面、床单换过之後，下一位急诊病人又住进来了。 死亡之後还会留下什麽呢？ 对我来说，死亡是必经的旅程，一个终将到来的句点。 一般家属总是提到亲人上个月还会走路、上个星期还会认人微笑， 为什麽这次陷入昏迷之後就再也没醒过来了呢？ 但成为医生之後，透过检验和影像，我能看到更深处， 看到了每一个器官的衰败过程、看到癌细胞肆无忌惮的扩散， 於是一切变的理所当然，死亡总是在那里等着。 即使是面对自己亲人的死亡，也变得坦然容易接受， 只希望家人走的时候，没插管、没急救，安详的离去， 那就是留给老人家最好的礼物，其它的又有什麽好强求呢？ 但我相信随着经验的累积，观念还有可能会改变。 尤其在进入加护病房之後，面对的病情将会更加复杂， 到时为什麽这位病人救活了，另外一位却死去了， 这些无解的难题便会冲击过去的认知， 到时说不定就会承认有未知的力量了。 --------------------------------------------------- 那位阿嬷已经九十多岁了，因为在家中突然失去意识被送到急诊， 在还来不及徵询家属意见的情况下，就被急救插管送进加护病房了。 但即使经过各种药物治疗，也无法挽回器官的衰败， 即使用尽方法，气管内管却始终无法拔除， 病人可能余生都必须仰赖呼吸器呼吸。 家属讨论後拒绝让阿嬷做气管造口术， 决定转到一般病房，让阿嬷自然离去。 却万万没想到，转入一般病房後， 阿嬷的心、肺、肾脏的恶化却渐渐缓和下来， 就这麽靠着呼吸器一次一次的打气，维持着生命的存续。 但是这并不代表阿嬷有醒过来，她的嘴角仍在不停的流血， 全身浮肿，几乎找不到可以打针的地方， 就这麽不上不下的，又过了一个多礼拜。 後来有一天家属拉着我到走廊上借一步说话， 他们告诉我家中长辈来看过阿嬷之後，对子女们说了一句： "这样子就是对父母孝顺吗？"，让他们很难过， 他想要徵询是否能够将气管内管拔除，让阿嬷好走不再受苦。 我询问主治医师的意见，资深医师的经验丰富， 指出了一条较能够回避道德与法律重担的道路。 趁着阿嬷最近状况较佳，我们找了她精神最好的一天， 试着让她暂时脱离呼吸器，自己呼吸一个小时。 阿嬷的呼吸有些急促，胸口起伏很大，但血氧浓度勉强能够维持， 这时测定"脱离呼吸器指数"，发现数值符合拔管的标准， 表示目前阿嬷暂时"符合"脱离呼吸器的标准，"可以"进行拔管。 但是我们医护人员知道，阿嬷没有意识，也无力咳嗽， 拔管後很快呼吸道就会被痰液所淹没； 而且在呼吸如此费力的情况下，只要累了倦了，可能就喘不下去了。 但如果要让阿嬷免於呼吸器拖磨之苦， 现在的确是最好的机会！ 我向家属详细的说明， 这个既符合标准又绝对会再度恶化的拔管条件。 在家属的同意之下， 我在病人耳边说一句"阿嬷，要让你自己呼吸罗"， 亲手将让阿嬷能继续"活下去"的气管内管拔除了。 护理师和呼吸治疗师很有经验，手脚快速的收拾东西， 但初次面临这种处境的我却难以自己。 过了一个小时，我再去病床旁探望阿嬷，她仍然努力的自己喘气着。 这是一个成功的拔管吗？这就要看每个人心中的定义了， 是维持一个小时？一天？还是一星期？才叫做成功呢？ 最後阿嬷在隔天的下午，慢慢停止了呼吸，离开了人世。 死亡诊断书上写着死亡原因是"急性呼吸衰竭"， 发病到死亡的概略时间是"两个星期"， 这当中发生的，就是这段故事了。 --

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