还是回文说明比较清楚、帮补DNR观念 只有末期病人才有不予急救的考虑 → 所以不是末期的病人，都要急救！ → 法律规定需要两位相关专科医师认定末期病人且在病记载 → 是不予急救、不是放弃急救 (回到末期定义，因为不管有没有急救或其他医疗措施，末期病人在近期内都会死亡 所以没有放弃问题，是为了善终而不予急救) 所以宣导观念是 手上有末期病人→病历注记好、招开家庭会议确认病人家属末期医疗抉择 → 本人签的是〝预立安宁缓和医疗暨维生医疗抉择意愿书〞(公版) 家属签的是不予急救同意书or撤除维生医疗同意书or whatever 各自医院各自版本 → 病家想救到底多拚点时间的就尽量拉时间，病家想善终的就帮忙善终 想招唤各院安宁团队就招吧、帮医院冲一下医中任务指标 至於鬼故事 签了不予急救同意书而没救最後家属反悔被告的 不会比 签了预立安宁意愿书而多救最後家属反悔被告的 还恐怖 至於手上有末期病人但放着不处理而雷炸到值班的 这种就大家应该经验丰富不用多说 ※ 引述《DrCheLun (许哲纶 新陈代谢内分泌)》之铭言： : 说到内科值班最害怕的事情，呼吸衰竭与插管大概会是内科初心者心中前三名。 : 或许是因为学生时期安宁缓和的课上的有点太多， : 我刚进临床时心里常常很deny插管这件事； : 总觉得插管之後就接着气切，接着长照，接着就是苦难的开始。 : 但真的去过加护病房後才知道， : 大部分急性呼吸衰竭插管的病人 : 在良好的照顾和治疗下， : 是可以成功脱离呼吸器，拔管康复的。 : 因此在出现呼吸衰竭迹象的时候勇敢的（call学长来）插管， : 是能让医疗方、病人、家属 : 都更有余裕面对疾病的杰出一手 : 那麽，以下我就来分项详述三个应该及早插管的原因： : 一、插管是标准治疗 : 医师法第 21 条就写明了： : 「医师对於危急之病人，应即依其专业能力予以救治或采取必要措施，不得无故拖延。」 : 而若住院病人符合急性呼吸衰竭的条件， : 插管与呼吸器显然是对危及病人的必要措施。 : 所以有些医院不会看到插管同意书， : 只有放弃急救才绝对需要同意书， : 因为插管法律上是必要的措施， : 放弃急救才是例外。 : 换句话说，你不会因为插管而被告， : 反而原本放弃急救後，家属反悔提告的案例还不少， : 不信可以去问你们医院负责安宁的医师， : 应该每个都能讲出很多故事…… : 其实在病解时会发现， : 很多家属担心害怕的也跟我们一样， : 怕插下去之後就无法回头， : 彷佛插管後面就是气切长照的漫漫长路 : 但现在法律制度相对完善， : 如果经过加护病房照顾後仍然预後很差的病人， : 还是可以在充足的讨论取得共识後走安宁拔管流程。 : 就连大家视若洪水猛兽的气切， : 如果日後在良好的治疗下能顺利脱离呼吸器， : 待病情稳定出院後，也可以请外科医师评估， : 将气切造口手术修补回来。 : 所以插管不是不归路！这个观念很重要！ : 不过就像所有的医疗处置一样， : 插管前一定要做好告知的义务， : 且临床上也没有绝对的事。 : 所以如果病人看起来明显符合安宁的条件，家属也有意愿， : 只是之前没正式走完流程， : 那麽还是可以快速地讨论出共识，选择不急救 : 但临床上最困扰的还是一个事发突然， : 家属无法决定，病人又喘到不行命在旦夕的情况。 : 这种时候为了保护自己和病人，最好还是尽到告知义务後赶快插管！ : 二、插管与呼吸器的好处 : 在病解时，我常会把对抗肺炎的过程比喻成与病原体的战争， : 呼吸器就是後勤补给。 : 我们用抗生素作为武器和病原体打仗， : 但如果粮草–也就是氧气–不够， : 仗还没打完就弹尽援绝了。 : 因此呼吸器等支持性治疗最主要的作用就是粮草补给， : 让我们有更多时间对付病原。 : 不过插管也对治疗有帮助。 : 侵入性呼吸器可以增加氧合、排除二氧化碳、减少呼吸肌做工； : 正压呼吸可以帮助塌陷的肺泡展开， : 有利气体交换和排痰， : 气管内管本身也可以让抽痰更顺利。 : 而对病房医师来讲， : 插管的好处也很多。 : 虽然刚插完管会有一段不稳定期， : 但通常等呼吸器与病人磨合好， : 加上适当的镇定剂给予後， : 整体生命徵象会比插管前稳定许多， : 再也不用盯着血氧心情跟着上下起伏。 : 且最重要的是： : 插管後下一步就是尽快转到加护病房， : 而转床交完班後就是ICU的事了， : 等你月底换team前大概都不会看到他^^ : 三、 越晚插管，越难插管 : Intubation是一个有风险的procedure : Intubation的过程会中断原本的高流量的氧气 : 且sedation会抑制自主呼吸 : 因此原本就hypoxemic respiratory failure 的病人 : 在过程中可能会有更严重hypoxemia， : 进而大大增加出complication的可能。 : 而插管过程中需要ACLS常常也是这个原因。 : 相关文献可以搜寻peri-intubation hypoxemia。 : 所以对於hypoxemi的病人， : 如果预期会变差， : 最好在氧合状况还没有太糟糕时早点插管。 : 以我的习惯，在simple mask 10L下若血氧或呼吸pattern还不好就应该开始准备了。 : 如果拖到病人戴上NRM还respiratory muscle fatigue， : 就会让intubation 的risk增加不少。 : 尤其如果你是白班的当科， : 更该尽量在白班人力充足时及早完成， : 这样不但能减少你被值班同事以及护理师们讦谯的机率， : 病人也会安全许多 : 总而言之， : 希望大家不要再害怕插管这件事。 : 在觉得有可能符合respiratory failure的情况时， : 可以及早向上线求助， : 评估是不是需要插管， : 千万不要因为怕被骂而自己一个人硬扛！ --

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