晚上好！！ ———————— 全民健康保险之关系，约略： 健保局及医事服务机构间之关系为特约关系（行政契约）。人民向健保局缴纳健保费，当人民发生疾病、伤害等事故时，由保险医事服务机构向病人提供保险医疗服务，人民向保险医事服务机构缴纳自行负担之费用，之後，保险医事服务机构向健保局申报保险给付。 所以有一个大概念：自行负担之费用+保险给付=医疗费用 如果PPI非属保险给付的范围，则为人民自行负担（全额），自无申报保险给付的问题 如果PPI系属保险给付的范围，则人民愿意自行负担（全额），也无申报保险给付的问题 如果PPI系属保险给付的范围，则人民向医事服务机构缴纳自行负担之费用，医事服务机构再向健保局申报保险给付 现今，你的问题在於你向健保局申报，可是健保局不予核付，是不是跟全民健康保险法第51条及第68条有关？ 答案为都没有关系 第51条，是作为医事服务机构的行政费用、相关硬体费用等，不是作为医疗费用，当然不列入保险给付。 也就是说，保险给付一定要跟医疗诊疗等行为有关。 第68条，是指健保局之保险给付，健保局已经有相关名目，可以让医事服务机构申报。自然，医事服务机构不可以再向人民自立名目收取费用。 当然，如果非健保局之保险给付，健保局便没有相关名目，医事服务机构可以向人民自立名目收取费用。 因此，「以我的理解第68条是不是就说明病人如果以健保身分就医，除非健保法另有规定的项目外，不然不能收取自费？ 」 有健保身分之前提下，可不可以自立名目在於健保局有无名目。当然，第51条本来就不是作为医疗费用之一部分，自然可以自立名目。 ———————- 晚安Zzz ※ 引述《lzigzagl (惜雨)》之铭言： : 平常临床上顾病人，常遇到病人没做胃镜但有需要开PPI(还有很多类似的临床状况)，遇 : 到这状况通常会请病人填自费单购买，这看似非常合理，但实际上，我却不知道PPI到底 : 是不是在健保及其他相关法令规范可以以自费开立的范围？ : 关於这，稍微翻阅健保法相关部分，我想「主管机关」或「其他法令」没把所谓合乎健保 : 法的「自费项目」列举出来，因此会有所争议(不过这麽多种药品、自费项目，实际上应 : 该也办不到)。 : 翻出 <<全民健康保险法>> : 其中 : ----------------------------------------------------------------------------- : 第 七 章 保险医事服务机构 : 第 68 条 : 保险医事服务机构对本保险所提供之医疗给付，除本法另有规定外，不得自立名目向保 : 险对象收取费用。 : ----------------------------------------------------------------------------- : 以我的理解第68条是不是就说明病人如果以健保身分就医(在健保法下)，除非健保法 : 另有规定(第51条)的项目外，不然不能收取自费？ : 接着看第51条，也就是健保法规定不列入健保的自费项目 : 第 51 条 : 下列项目不列入本保险给付范围： : 一、依其他法令应由各级政府负担费用之医疗服务项目。 : 二、预防接种及其他由各级政府负担费用之医疗服务项目。 : 三、药瘾治疗、美容外科手术、非外伤治疗性齿列矫正、预防性手术、人工协助生殖技 : 术、变性手术。 : 四、成药、医师药师药剂生指示药品。 : 五、指定医师、特别护士及护理师。 : 六、血液。但因紧急伤病经医师诊断认为必要之输血，不在此限。 : 七、人体试验。 : 八、日间住院。但精神病照护，不在此限。 : 九、管灌饮食以外之膳食、病房费差额。 : 十、病人交通、挂号、证明文件。 : 十一、义齿、义眼、眼镜、助听器、轮椅、拐杖及其他非具积极治疗性之装具。 : 十二、其他由保险人拟订，经健保会审议，报主管机关核定公告之诊疗服务及药物。 : 其中第一、二、四、十二项，以法律来说当然不会规范是哪些药物、项目是自费，但主 : 管机关、其他法令，有没有详细的规范？(这我没查过是不知道...) : 又特殊医材可以看第45条，做像Cath放DES应该就符合这 : 第 45 条 : 本保险给付之特殊材料，保险人得订定给付上限及保险医事服务机构得收取差额之上限； : 属於同功能类别之特殊材料，保险人得支付同一价格。保险对象得於经保险医事服务机构 : 之医师认定有医疗上需要时，选用保险人定有给付上限之特殊材料，并自付其差额。 : 前项自付差额之特殊材料品项，应由其许可证持有者向保险人申请，经保险人同意後，并 : 同其实施日期，提健保会讨论，报主管机关核定公告。 : 照健保法来说，以健保身分住院，是有一些医材、药物可以开立自费，但普遍临床上大家 : 对这些项目认识不足，也不清楚明确有哪些项目，因此想请教各位前辈或懂这部分法律的 : 大大在这部分的看法如何？ --

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