作者CKun (温水煮青蛙)
看板medstudent
标题[感想] 芝士理论
时间Wed Jun 23 16:45:38 2010
针对近日闹很大的新闻,个人有一些其他看法
某医院以企业管理着称,任何事务都会设置「标准作业流程」
全部的标准作业流程加起来比 Harrison 还要厚
但是呢,这些需要依赖「人」来执行的流程,
用的是什麽人?
有足够的精神及时间吗? 有确实依照标准吗? 遇到变异知道如何处理吗?
管理中心吝於人事支出, 只看数字绩效,
没考虑到员工的负荷上限,
对固有人员遇缺不补,两个人当三个人用,便宜加班费比再招多一人更划算
也没想到经验的差异, 及资深人员的重要性
以为有了标准作业流程, 新进人员训练一下就能完全取代?
如果大家有看过一些管理或品管的文章,
应该晓得一个名词叫「芝士理论」,
(例:
http://www.coloradofirecamp.com/swiss-cheese/index.htm)
个人或单一的失误通常不会造成严重後果,
发生不良事件通常是由
一连串的失误所造成，大多是来自系统的失误，
因此减少错误之最佳方法，乃是进行系统性之全面改善
套用在这次的事件,
可以想像层层关卡的警报通报功能及纠正功能失灵,
到底是什麽原因?
新进人员的缺乏应变经验,跟资深人员的疲乏同等重要
管理中心对人员的不够重视可能是让芝士变软,变得容易被穿透的原因之一
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※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc)
◆ From: 114.136.254.72
1F：→ glorz:原PO说的不是长庚～～ 06/23 18:35
2F：→ yiyen13:所以才要有根本原因分析作为检讨 任何一个医疗疏失 06/23 21:25
3F：→ yiyen13:不讳言 是一连串疏失造成的 简单说就是 制度杀人 06/23 21:26
4F：→ yiyen13:SOP制度完善 才可以保障每个人工作失误降到最低 06/23 21:28
※ milkitty:转录至看板 YP85-312 06/23 22:40
5F：推 Lerainbow:这些东西在做报告的时候大老都会说,但是落实嘛...就... 06/23 23:36
6F：→ CKun:int没错,但是人员的交班和覆核在繁重的工作负荷下流於形式 06/24 21:32
7F：→ CKun:可能直到开完刀,都没有下级人员告诉VS曾经发现状况 06/24 21:35