作者hahawow (哇哈哈)
看板medache
标题Re: [新闻] 地区医院数量砍半 医师抗议健保扭曲
时间Thu Dec 24 21:12:00 2015
: 推 Howard2: 看不懂抗议的点 12/23 19:20
抗议的点就是"地区医院要争取生存权"
所有论述都以让地区医院生存下去为目标
地区医院难以生存的理由大致上分为两块
1.规模优势的部分
(1)成本优势
以药价成本来说,医学中心需求规模大可以向药商议价空间大,容易取得较便宜的进药价
以人力成本来说,医学中心多数在人口密集区域,生活机能良好,可以较低薪资网罗人力
(2)收入优势
人口较稀疏的区域(虽然没有稀疏到山地离岛地区的程度),
急诊还是得一组人力维持24小时,
但病人来诊数目往往不足以让该组人力人尽其才,收入不足以填补最低成本
2.健保DRG图利医学中心的部分
http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=1027&webdata_id=937&WD_ID=1036
Tw-DRGs支付通则4.0版修正草案(104.12.21新增)
Tw-DRG支付定额=RW×SPR×(1+基本诊疗加成率+儿童加成率+山地离岛地区医院加成率)。
2. 基本诊疗加成率：依据本标准第一部总则二规定，依医疗机构与保险人签定
合约之特约类别：
(1)医学中心，加成率 7.1%。
(2)区域医院，加成率 6.1%。
(3)地区医院，加成率 5.0%。 (听说本来健保署要把地区医院加成变成0%)
医学中心就像大型量贩店一样,结果同样DRG价格没比较便宜,
反而比全联或杂货店贵是何道理呢?
成本低的标价高,成本高的标价低,结果当然是地区医院倒光光...
於是乎地区医院们一则希望健保能够给付地区医院与诊所较高药价
二则希望落实健保法从病人方的差别负担来达成转诊制度(...这好像会得罪选民...)
让病人回流到基层与地区医院,由倒金字塔回到正金字塔,同时提高基层需求规模
(以下个人观点,非地区医院观点)
不过话说回来,从医疗总体经济的角度来看,
地区医院这样的医疗组织是否该普遍存在? 还是仅在人口稀疏地区应该存在?
恐怕都有精算讨论的空间...以下分两部分讨论
(1)人口稠密地区
如果医学中心可以用较低成本达成更好的医疗品质,就算让地区医院全部消失,
又何乐而不为? 更不用说医学中心可以在内部对不同严重度病人分级管理...
当然会有人反对,不过不妨让市场自由竞争来决定,只是先决条件必须是公平竞争,
也就是说不分层级同DRG必须同酬,然後提高重症或多重诊断DRG给付,
让医学中心减少收轻症住院的诱因,增加收重症住院的诱因
最多是经地区医院转诊至医学中心的病人才给予加成或者跳出DRG,
而药价还是如目前不分层级采同一标准,自由竞争後自然产生最符合经济效益的均衡
(2)人口稀疏地区
这部分就像是偏远地区该不该设学校的问题
地区医院消失後,全部病人送到医学中心,或许可以降低总体医疗成本,
但非重症病人後送,家属探病与照护时间成本都会增加,
社会成本(包括医疗成本与病人/家属交通成本与病情延误)有可能会增加
二者的平衡的确不好拿捏
不过既然健保提供山地离岛加成,针对人口稀疏地区也应该提供相对加成,
那怎麽定义人口稀疏地区呢,
或许可以统计一定半径方圆面积内各医院加总住院服务量,
低於一定数值(不管是医院太少还是病人太少)即公告为人口稀疏地区,
按人口数与区外就医总量分级设定各级目标住院服务量,
然後提高该区加成设法让区外就医病人回流,区内医院增加急住诊产能,直到接近目标
同时若该区近距离内有多家医院惨澹经营,应考虑协调整并成一家
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※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 123.192.242.242
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※ 编辑: hahawow (123.192.242.242), 12/24/2015 21:13:13
1F：推 matsui55: 看到这篇心得 感到难过....政府无视分级转诊 连医师都 12/25 16:34
2F：→ matsui55: 忘了分级转诊的意义..... 12/25 16:34
3F：→ hahawow: 分级转诊就像均权制度一样,但台北市还需要选里长区长甚至 12/26 15:22
4F：→ hahawow: 区议会吗? 不同人口密集度,最有效均衡会不同 12/26 15:23
分级转诊的意义是什麽?
说穿了就是利用局部密集化来达到规模效益
比方说,(这边先不谈健保对市场的扭曲)
某个疾病的治疗团队固定成本(含人员与仪器折旧/维护费)每个月需200万,
不过劳下每个月能治疗300位该种疾病患者,
如果A医院有100位病人,B医院有200位病人,
B医院即可以用较低平均固定成本(1万 vs 2万)维持与A医院相同医疗品质,
B医院即有财务能力向病人收取比A医院低的费用(如15000),然後把A医院病人抢一些过去,
A医院剩50人平均成本垫高成4万,必须收更高费用,更进一步把剩的忠诚病人也赶到B医院
最後B医院吃下全部300人,平均成本6666,这是规模效益造成的自然独占现象
但是如果该地人口变3倍,A医院300人,B医院600人,B医院必须成立2组团队,
此时两医院平均成本相同,规模报酬不变,不再有自然独占现象,
病人可能就会依照交通方便性与个人偏好自由从AB两家医院选一个就医
B医院如果拆成两家医院B1与B2,病人和医院的距离可以缩短3成,而就医经济负担不增加
看出问题关键了吗?
人口密度不同造成的医疗市场需求不同,最佳医院密度也将不同
而不同疾病盛行率不同,
盛行率高的疾病容易让医疗团队利用率饱和,可养的起较多该病医疗团队,(诊所/地区医院)
盛行率低或仪器成本高昂使利用率不易饱和的,则应该集中到相对少数的医院去(医学中心)
当然也有专门看某特定疾病的专科医院形成
分级转诊制度基本上就是基於经济上成本效益的考量,
希望社会用最少的资源达到较佳的医疗品质
话说回来,分级转诊可以院际分级,又为何不能院内分级呢?
人口稠密地区土地成本相对较高,把楼盖高一点密一点,几层拿来当院内地区医院,
几层拿来当医学中心,和医学中心隔一条街有另一家地区医院,难道会有很大差异?
当然在人口稀疏地区,分级转诊制度就会非常有意义,
因为交通花的时间可能延误治疗导致疾病恶化而交通成本也高出都市很多
另外有人担心拖拉斯的形成,在人口稠密需求量巨大的台北市应该很难,
因为人员与仪器利用率都能饱和运用,台大吃不掉荣总,反之亦然
各私立医院的医(企)管人员cost down能力也都旗鼓相当...
※ 编辑: hahawow (123.192.242.242), 12/26/2015 18:23:37
5F：嘘 jagdzaku: 更低成本更好品质? 小朋有出社会没 12/27 09:32
6F：嘘 skdef37372: 你举的AB院例子考虑的成本有含入人力或消耗品吗? 12/29 23:29
7F：→ skdef37372: 含入人力的话，成本也应该跟着上升 12/29 23:29
请问您有看到这段吗?
"但是如果该地人口变3倍,A医院300人,B医院600人,B医院必须成立2组团队"
超过合理工作量,团队利用率饱和之後当然不再有规模效益,否则就是虐待医奴...
8F：→ skdef37372: 阿不然本来care10人给你10万，变成care100人一样10万? 12/29 23:30
稀疏人口地区的问题在於
care10人给你10万,care 1人给你1万你接受吗?
有多少医护人员愿意从(固定成本+部分变动成本)变成(全部变动成本)也就是零底薪...
只要还有底薪(或基本工资)存在,稀疏人口地区就会出现规模效益的问题
9F：→ skdef37372: 人力这种东西，用规模经济来考量就是压榨人力 12/29 23:31
好啦,就算是人力全部接受零底薪全绩效制好了,
医院的开刀房,各种医疗仪器都需要维护费也会折旧,单这些固定成本还是会造成规模效益
即便没太多仪器的诊所也是有非人力的固定成本(房租,电费,...)
举例来说,某种手术使用的设备固定成本200万,每台手术耗材和人力的变动成本共1万,
如果只开10台,平均成本就是200/10+1=每台21万
开100台,平均成本就是200/100+1=每台3万
开200台的话,平均成本就是200/200+1=每台2万
多数医疗仪器容易损坏不适合频繁在医院间搬动,想要搞sharing economy可能有困难...
10F：→ skdef37372: 但现实是...台湾医疗人力已经是这个状况 12/29 23:32
现实是政府宁可纵容都会地区医护过劳, 让总工时供应过剩,想让人力溢出往偏乡堆过去,
结果是高压管道渗漏到医美和基层去,然後又得给医美贴封条...
※ 编辑: hahawow (123.192.242.242), 12/30/2015 15:38:10